No Image

Цирротический индекс по узи

СОДЕРЖАНИЕ
3 просмотров
16 ноября 2019

Цирроз печени это очень серьезное практически неизлечимое заболевание. Оно представляет собой актуальную медицинскую проблему в связи с развитием грозных осложнений для больного (портальной гипертензии и асцита). Насколько объективна оценка этого патологического состояния на УЗИ, попробуем разобраться ниже.

Необходимо сказать, что наиболее сложна диагностика ранних стадий развития этого недуга. По данным статистики в это время обнаружить ультразвуковые признаки цирроза можно лишь в 60–80% случаев.

Подготовка пациента к проведению УЗИ

При подозрении на цирроз печени УЗ-исследование рекомендуется проводить после необходимой подготовки в утренние часы, натощак. Для этого следует исключить за три дня до предполагаемого исследования из рациона продукты, которые могут усиливать газообразование. При повышенном метеоризме (наличии газов в петлях кишечника) рекомендуется применение средств, способствующих выведению лишних газов, например , Эспумизан по одной таблетке 3 раза в день, с исключением приема в день обследования.

Если эти приемы не помогают, то обследуемому накануне процедуры необходимо очищение кишечника с помощью клизм (1-2 клизмы вечером и 1 утром, не позже чем за 3–4 часа до проведения УЗИ).

Технические особенности УЗ-исследования печени

Эхографическое обследование органа проводится в режиме реального времени, при этом больному необходимо задерживать дыхание на вдохе. Этот прием способствует лучшей визуализации печени для осмотра. Ультразвуковой датчик вначале устанавливается слева от пупка, затем – перемещается в околопупочную область.

При УЗИ печени оценивают размеры органа, его эхоструктуру, артериальный и венозный кровоток, состояние внутрипеченочных желчных протоков. Допплерометрическое исследование помогает выявить изменения венозного и артериального кровотока при циррозе. Если есть возможность, то УЗ-исследование необходимо дополнять элластографией, позволяющей оценить эластичность органа, а также его зкувопроводимость.

Интерпретация полученных данных

При УЗИ можно выявить признаки, характерные для цирроза печени:

  • увеличение печеночных размеров, как правило, за счет левой доли (на первых стадиях патологического процесса), при этом УЗИ показывает уменьшение правой доли;
  • уменьшение размеров органа (в стадии декомпенсации цирроза);
  • нижний край печени закругленный;
  • наружные контуры органа неровные;
  • структура печени неоднородная (этот симптом можно определить за счет наличия узлов регенерации);
  • печеночная эхоструктура повышена, что связано с замещением нормальной ткани соединительной и развитием вторичной жировой инфильтрации (этот признак характерен для первых двух стадий цирроза);
  • пониженная эхогенность печени (можно увидеть в последней стадии цирроза, что связано с атрофией органа, наличием узлов регенерации и фиброзной ткани).

Важно отметить, что в развитии цирроза выделяют несколько стадий, при этом эхографически выглядит все по-разному. Начальные стадии этого недуга характеризуются наличием единичных крупных зон повышенного эхосигнала в печени, при этом структура селезенки однородная.

Сформированный цирроз печени выглядит в виде мозаичной картины, при этом сосудистый рисунок изменяется. Мелкие вены воротной системы не визуализируются, а воротная вена расширена. Ее стенки более плотные, чем в норме. На этом этапе виден сосудистый рисунок по периферии органа (так называемое коллатеральное кровообращение).

В это время УЗИ показывает в селезенке мелкоочаговые образования повышенной плотности. Селезеночная вена расширена и извита в области ворот.

Достоверность цирроза печени по данным УЗИ оценивают по наличию следующих эхографических симптомов: если имеются три прямых или два прямых и два косвенных признака, тогда устанавливают цирроз.

Прямые и косвенные симптомы цирроза

К прямым признакам относят:

  • увеличение или уменьшение размеров печени (этот симптом зависит от стадии заболевания);
  • неравномерность очертаний органа (часто за счет узлов регенерации);
  • изменения печеночной эхоструктуры (снижение или повышение);
  • уменьшение эластичности и звукопроводимости (лучше определить при элластографии печени).

Косвенные симптомы цирроза можно увидеть при возникновении портальной гипертензии. Для этого патологического состояния характерно расширение селезеночной вены более чем на десять миллиметров, а вены порта – на пятнадцать. При допплерометрии можно определить увеличение скоростных показателей в этих венах.

Следует сказать, что данные литературы противоречивы относительно изменений артериального печеночного кровотока. Известно, что индекс резистентности при УЗИ печеночной артерии у больных циррозом может быть повышен или, наоборот, снижен. Таким образом, до конца так и не определены факторы, которые могут влиять на регионарную циркуляцию при этой патологии.

К косвенным признакам цирроза относятся:

  • увеличение селезенки в размерах (спленомегалия), этот симптом можно определить у 70% больных циррозом;
  • увеличение диаметра селезеночной и портальной вен;
  • свободная жидкость в полости брюшины (асцит).

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что диагноз цирроз печени не должен устанавливаться только после проведения УЗИ. Диагностика должна быть комплексной, включающей сбор анамнеза и жалоб больного, лабораторные данные, результаты, полученные при других диагностических методиках. Завершающим методом при этом является прицельная биопсия печени под УЗ-контролем с последующей гистологической верификацией диагноза.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Цирроз печени обусловлен хроническим некровоспалительным заболеванием печени, приводящим к фиброзу и узелковой регенерации. Клинические последствия цирроза развиваются в результате комбинации нарушения функции печеночных клеток, препятствия потоку желчи и изменений печеночного кровотока с нарушением нормальной печеночной структуры [1]. При циррозе печени возросшее количество соединительной ткани приводит к более высокому сопротивлению не только для кровотока в воротной вене, но также и в печеночной артерии [2]. Не в каждом случае цирроза печени проявляются такие его типичные сономорфологические признаки, как узкие печеночные вены, узелки регенерации и неровная поверхность [3]. Внедрение цветного и дуплексного допплеровского исследования делает выявление печеночной артерии и ее гемодинамики доступным неинвазивным исследованием для диагностики и наблюдения за течением цирроза печени и портальной гипертензии [4]. Общий объем печеночного кровотока составляет приблизительно 1,5 литра в минуту. Воротные вены обеспечивают приблизительно 75% крови, в то время как печеночные артерии доставляют лишь 25%. Развитие цирроза влияет на гемодинамику [5]. Расчет индекса резистентности печеночной артерии может дать косвенную характеристику кровотока в печеночной артерии и непосредственную информацию о гемодинамических измененииях в сосудистом ложе печеночной паренхимы [4].

Читайте также:  Очищается ли печень

Материалы и методы

Исследованы 100 больных, поступивших в отделение патологии печени и желчевыводящих путей медицинского факультета Александрийского университета. Подтвержденный биопсией цирроз был диагностирован у 55 больных. Диагностика цирроза с использованием комбинированного клинического обследования, лабораторных методов и данных ультразвукового исследования проведена у 36 пациентов. У последних невозможно было выполнить биопсию печени вследствие повышения протромбинового времени или отказа больных от этой процедуры. Из анализа результатов исключены 9 пациентов, поскольку невозможно было получить четкую форму волны кровотока в печеночной артерии.

Вначале печеночная артерия лоцировалась с использованием цветового картирования кровотока, затем для четкой оценки формы волны кровотока применялось импульсное допплеровское исследование. Опрашивающий объем устанавливали в просвет печеночной артерии точно перед ее бифуркацией на главные правую и левую ветви.

Индекс резистентности (ИР) рассчитывали с использованием максимальной систолической скорости А и максимальной диастолической скорости В следующим образом [6]:

Измерялся также диаметр печеночной артерии. В качестве контрольной группы обследованы 20 добровольцев с нормальной функцией печени и нормальными данными ультразвукового исследования печени. Четкая форма волны печеночного кровотока была получена только у 17 человек из этой группы.

Результаты

В группе больных циррозом печени, включающей 73 мужчины и 27 женщин, средний возраст составил 49,6 лет; самому молодому было 28 лет, а самому старшему – 64 года. Средний возраст контрольной группы, включающей 14 мужчин и 6 женщин, составил 45,3 года. В группах больных и здоровых не было различий показателя индекса резистентности печеночной артерии по возрасту и полу. Индекс резистентности в контрольной группе составил 0,62, тогда как средняя величина индекса резистентности в группе с циррозом была значительно выше – 0,76 (р

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Владельцы патента RU 2321353:

Изобретение относится к области медицины, в частности гепатологии и инфекционным болезням, и может использоваться при диагностике цирротической стадии хронического вирусного гепатита. Проводят морфологическое исследование ткани печени и определяют экспрессию альфа-гладкомышечного актина (α-SMA) в ядрах гепатоцитов и при ее отсутствии диагностируют цирротическую стадию хронического вирусного гепатита. Способ является универсальным и позволяет осуществлять диагностику в условиях малого количества материала исследования, а также при получении образца ткани из крупного узла печени при крупноузловом циррозе (не содержащим вовлеченных в цирротический процесс портальных трактов). Кроме того, он повышает точность диагностики цирротической стадии хронического вирусного гепатита по сравнению с прототипом до 65%. 6 ил., 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности гепатологии и инфекционным болезням, и может использоваться при диагностике цирротической стадии хронического вирусного гепатита (ХВГ) иммуногистохимическим методом в условиях малого количества материала исследования (ткани печени, полученной при биопсии печени), а также при получении образца ткани из крупного узла печени при крупноузловом циррозе (не содержащим вовлеченных в цирротический процесс портальных трактов).

Набор клинико-биохимических симптомов и синдромов, имеющихся в арсенале практического врача, не позволяет осуществить раннюю диагностику цирротической стадии ХВГ на этапе компенсации. Это связано с особенностями характера течения цирротической стадии хронического вирусного гепатита. До 40% больных циррозом печени (ЦП) в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб и у них сохраняется бессимптомное течение болезни. Развитие осложнений (асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или энцефалопатия) свидетельствует о наступлении декомпенсированной стадии цирроза печени, что не вызывает затруднений в диагностике. В этих случаях 5-летняя выживаемость наблюдается у 50% больных, из них у 70% летальный исход непосредственно связан с поражением печени. При отсутствии симптомов цирроз может быть впервые установлен при случайном клиническом обследовании или на аутопсии [1].

Инструментальные методы исследования (УЗИ, фиброэзофагогастроскопия, радиоизотопное исследование, компьютерная томография) служат главным образом для выявления портальной гипертензии при циррозе печени (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода, увеличение селезенки, расширение воротной и селезеночной вен, снижение скорости портального кровотока) [2]. Однако это касается, в основном, осложненных форм цирроза печени.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ диагностики цирротической стадии хронического вирусного гепатата, заключающийся в морфологическом исследовании ткани печени с использованием полуколичественного метода по V.J.Desmet [3]. Ткань печени фиксируется в 10% нормальном растворе формалина, подвергается проводке в восходящих спиртах, заливается в парафин. Из полученных парафиновых блоков при помощи микротома изготавливаются срезы ткани печени толщиной до 0,5 мкм, помещаются на предметные стекла, окрашиваются пикрофуксином по Ван-Гизону. Изготовленные гистологические препараты изучаются в световом микроскопе, на основании характерных изменений делается заключение о характере и степени выраженности фиброза в печени. Полуколичественная оценка стадии заболевания (степень выраженности и распростраценности фиброза – от отсутствии фиброза до цирроза) осуществляется путем вычисления гистологического индекса стадии заболевания (ГИС по Desmet).

Читайте также:  Полезна ли тыква для печени

Существенным недостатком данного способа является, во-первых, невозможность его использования при получении малого количества биопсийного материала. Скудность биопсийного материала предполагает недостаточное количество портальных трактов и печеночных долек, что препятствует объективной оценке степени тяжести фиброза в печени, особенно ее конечной стадии – цирроза. Во-вторых, биопсия печени, в силу так называемых «ошибок попадания» может давать ложное представление о характере изменений в печени. Это может быть связано с прохождением биопсийной иглы через участки, не отражающие общую морфологическую картину печени, что обусловливает вариабельность получаемого образца от 15 до 65% от истинного состояния [4].

Задачей изобретения является разработка универсального способа диагностики цирротической стадии хронического вирусного гепатита, позволяющего повысить точность способа за счет возможности проведения диагностики в тех случаях, когда оценка, полученная при использовании способа-прототипа, является недостоверной.

Поставленная задача решается тем, что проводят морфологическое исследование ткани печени, полученной путем биопсии, и оценивают экспрессию альфа-гладкомышечного актина (α-SMA) в ядрах гепатоцитов и при ее отсутствии диагностируют цирротическую стадию хронического вирусного гепатита.

Способ осуществляют путем проведения морфологического исследования фрагмента ткани печени, полученного при биопсии. Срезы, изготовленные из проведенного через восходящие спирты, залитого в парафин кусочка ткани печени, после предварительной обработки протеолитическими ферментами для демаскировки антигена инкубируют с мышиными моноклональными антителами к альфа-гладкомышечному актину (α-SMA в разведении 1/50, Novokastra, Lab., UK). Выявление реакции антиген-антитело (экспрессия α-SMA) в срезе ткани печени осуществляют при помощи иммуногистохимической авидин-биотин-пероксидазной системы визуализации. При помощи светооптического микроскопа оценивают экспрессию α-SMA в ядрах гепатоцитов.

Существенным отличительным признаком заявляемого способа является оценка экспрессии альфа-гладкомышечного актина (α-SMA) в ядрах гепатоцитов и осуществление диагностики цирротической стадии хронического вирусного гепатита при ее отсутствии, что позволит диагностировать цирротическую стадию хронического вирусного гепатита и в тех случаях, когда общепринятыми методиками невозможно осуществить диагностику, что значительно повысит точность способа.

Звездчатые клетки печени играют важную роль в патогенезе цирроза печени. В здоровой печени их функция заключается в накоплении запасов витамина А. При повреждении печени звездчатые клетки претерпевают активацию и трансдифференцировку в миофибробластоподобные клетки. Этому изменению фенотипа сопутствуют значительные функциональные изменения, включающие изменения продукции и деградации внеклеточного матрикса. В отличие от покоящихся клеток, активированные звездчатые клетки проявляют выраженную иммунореактивность на гладкомышечный актин альфа (α-SMA), что свидетельствует о запуске процесса фиброгенеза [5]. Описано 6 главных изоформ актина, 4 из которых (α-кардиальный, α-актин скелетных мышц, α- и γ-гладкомышечный) экспрессированы исключительно в мышечной ткани. Другие 2 не мышечных актина (β- и γ-цитоплазматические) имеются в клетках практически всех типов. Преобладающей изоформой мышечного актина в мезенхимальных клетках печени является α-гладкомышечная изоформа [6]. В мировой литературе описана экспрессия α-SMA в не паренхиматозных клетках печени. Согласно современным представлениям в патогенезе фиброгенеза гепатоцитам отводится роль активатора звездчатых клеток продуктами повреждения (активированный кислород, TNF-α и т.д.). Существуют единичные упоминания о способности гепатоцита при хроническом повреждении печени продуцировать коллаген, TGFβ [7, 8, 9].

Неожиданным фактом было обнаружение экспрессии α-SMA в ядрах гепатоцитов. В литературе нет свидетельств отмеченного явления. Нами впервые выявлена закономерная экспрессия α-SMA в ядрах гепатоцитов в печени больных хроническими формами вирусного гепатита, причем наибольшая интенсивность экспрессии α-SMA в ядрах гепатоцитов наблюдалась на ранних стадиях заболевания. В цирротической стадии хронического вирусного гепатита экспрессии α-SMA в ядрах гепатоцитов выявлено не было.

Клинические примеры. Пример 1. Больной К., 19 лет. И/б № 24141. Больной поступил в инфекционное отделение с жалобами на утомляемость, слабость, дискомфорт в верхней части живота. При физикальном обследовании – умеренная гепатомегалия. В общем анализе крови – ускоренное СОЭ (33 мм/час); биохимия крови АлАТ-10N, билирубин 32 ммоль/л. Данные серологических исследований: HBsAg, анти-HBcorAg IgM. Полимеразная цепная реакция в биоптате печени на ДНК HBV положительная. Биопсия печени: высокая некровоспалительная активность вирусного гепатита (индекс гистологической активности -ИГА по Knodell 13 баллов), резкое расширение портальных трактов за счет фиброза, формирование завершенных и незавершенных порто-портальных соединителыютканных септ (ГИС по Desmet 14 баллов) (Фиг.1. Формирование фиброзных порто-портальных септ при хроническом гепатите В с тяжелым фиброзом. Ув. × 400. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизон). При иммуногистохимическом исследовании выявлена слабая экспрессия гладкомышечного актина в ядрах гепатоцитов (% SMA-позитивных ядер гепатоцитов 0,05) и умеренная экспрессия в звездчатых клетках (% SMA-позитивных звездчатых клеток 0,25) (Фиг.2. Слабая экспрессия α-SMA в ядрах гепатоцитов при хроническом гепатите В с тяжелым фиброзом. Ув. × 400. Иммуногистохимический метод).

Больному поставлен диагноз: хронический вирусный гепатит В, фаза репликации, высокая гистологическая активность (ИГА по Knodell – 13 баллов), стадия тяжелого фиброза по Desmet).

Пример 2. Больной С., 62 года, И/б № 24467. Больной поступил в реанимационнное отделение инфекционной больницы с клинической картиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При осмотре – признаки декомпенсации портальной гипертензии (напряженный асцит, признаки энцефалопатии, варикозное расширение вен пищевода с продолжающимся кровотечением по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии). В показателях периферической крови гемоглобин 80 г/л, лейкоцитов – 3,5 тыс., СОЭ – 45 мм/час. Биохимия крови: АлАТ – 2.5 N, билирубин 29 ммоль/л. Спустя несколько часов после поступления наступила смерть при явлениях продолжающегося кровотечения. При проведении постмортального гистологического исследования выявлены изменения архитектоники печени за счет образования грубых порто-портальных и порто-центральных фиброзных септ с формированием ложных печеночных долек (Фиг.3. Разрастание фиброзной ткани, изменение архитектоники печени при цирротической стадии хронического гепатита В. Ув. × 400. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизон). Полимеразная цепная реакция в биоптате печени на ДНК HBV положительная. Иммуногистохимически – констатировано полное отсутствие экспрессии гладкомышечного актина в ядрах гепатоцитов при умеренном его содержании в звездчатых клетках (% SMA-позитивных звездчатых клеток 0,39) (Фиг.4. Отсутствие экспрессии α-SMA в ядрах гепатоцитов при цирротической стадии хронического гекпатита В. Ув. × 400. Иммуногистохимический метод).

Читайте также:  Анализы после удаления желчного пузыря

Диагноз: цирроз печени В, фаза репликации, стадия декомпенсации. Осложнения портальной гипертензии: асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Пример 3. Больной Р., 17 лет, И/б № 4793. Больной поступил в инфекционное отделение для обследования по поводу случайного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Жалоб не предъявлял. В результате обследования выявлены незначительная гепатомегалия. Показатели периферической крови без изменений. В биохимии крови – билирубин 21 ммоль/л, АлАТ 1,5 N. Данные серологических исследований: HBsAg, анти-HBcorAg IgG. Полимеразная цепная реакция в биоптате печени на ДНК HBV отрицательная. Гистологически выявлены минимальные некровоспалительные изменения (ИГА по Knodell 2 балла) паренхимы печени при слабо выраженном фиброзе (ТИС по Desmet 5 баллов). Иммуногистохимически отмечена выраженная экспрессия гладкомышечного актина в ядрах гепатоцитов (% SMA-позитивных ядер гепатоцитов 1,3) при умеренном содержании его в звездчатых клетках (% SMA-позитивных звездчатых клеток 0,17) (Фиг.6. Экспрессия α-SMA в звездчатых клетках (а) и ядрах гепатоцитов (б) при хроническом гепатите В со слабо выраженным фиброзом. Ув. × 400. Иммуногистохимический метод).

Диагноз: хронический вирусный гепатит В, нерепликативная фаза с минимальной гистологической активностью (ИГА по Knodell 2 балла), стадия слабого фиброза (ГИС по Desmet 5 баллов).

Представленные клинические примеры иллюстрируют следующее: клинико-биохимические показатели (Пример 1) не позволяют говорить о формировании цирротической стадии. Очевидные признаки портальной гипертензии проявились только на стадии декомпенсации цирротического процесса (Пример 2). Общим объединяющим признаком 1 и 2 клинического примеров является выраженное снижение экспрессии гладкомышечного актина в ядрах гепатоцитов у больного К. (Пример 1) и полное ее отсутствия у больного С. (Пример 2). В случае невозможности гистологической оценки по способу-прототипу в силу получения скудного материала при биопсии печени или "ошибок попадания" заявленный способ позволил бы диагностировать прецирротическую стадию ХВГ.

Уровень экспрессии α-SMA в звездчатых клетках как при гепатитах с разной степенью фиброза (клинический пример 1 и 3), так и при ЦП существенно не отличались и практически соответствовали значению этого показателя в нормальной печени контрольного образца (Фиг.5. Экспрессия α-SMA в звездчатых клетках (а) и ядрах гепатоцитов (б) контрольном образце ткани печени. Ув. × 400. Иммуногистохимический метод). Следовательно, оценка уровня экспрессии α-SMA в звездчатых клетках не соответствует тяжести фиброза.

Наибольшее содержание гладкомышечного актина в ядрах гепатоцитов наблюдалось при ХГ со слабовыраженном фиброзом, существенно превышающим уровень содержания его в нормальной печени.

Таким образом, оценка экспрессии α-SMA в ядрах гепатоцитов позволяет диагностировать наступающую цирротизацию процесса.

Нами исследованы 29 фрагментов ткани печени, полученной при помощи слепой чрезкожной пункционной биопсии печени от 29 больных хроническим вирусным гепатитом с разной стадией заболевания, и 10 фрагментов ткани печени, умерших от цирротической стадии хронического вирусного гепатита. Контрольную группу в количестве 5 человек составили пациенты, умершие от заболеваний, не связанных с патологией печени. В данной группе клинико-биохимических и морфологических признаков патологии печени не зафиксировано.

Количественный подсчет выраженности экспрессии α-SMA в печеночных дольках осуществлялся путем определения процента α-SMA-позитивной площади в 6 полях зрения (по 3 поля из центролобулярных отделов и по 3 поля из парабазальных отделов разных печеночных долек) при помощи компьютерной системы анализа видеоизображений "ВидеоТест Морфология 4.0" ("ИСТА-ВидеоТест", Россия).

Сравнительный анализ уровня экспрессии α-SMA в звездчатых клетках у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени не показал достоверных отличий (таблица 1). Оценка уровня экспрессии α-SMA в ядрах гепатоцитов у больных ХГ, ЦП и контрольной группы показала отсутствие экспрессии в ядрах паренхиматозных клеток цирротической ткани при достоверно невысоком содержании белка в ядрах гепатоцитов печени контрольной группы по сравнению с ХГ (таблица 2).

При использовании способа прототипа не всегда возможно достоверно диагностировать цирротическую стадию ХВГ. По литературным данным вариабельность получаемого образца составляет от 15 до 65% от его истинного состояния (4), что связано с получением биопсийного материала, не содержащим вовлеченных в цирротический процесс портальных трактов и печеночных долек, и, тем самым не отражающего общую морфологическую картину печени. Заявляемый способ позволяет и в случаях получения биопсийного материала, не содержаего вовлеченных в цирротический процесс портальных трактов и печеночных долек, достоверно диагностировать цирротическую стадию ХВГ, используя оценку уровня содержания α-SMA в ядрах гепатоцитов печени. Следовательно, заявляемый способ повышает точность диагностики по сравнению со способом прототипом от 15 до 65%.

Комментировать
3 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Печень
0 комментариев
No Image Печень
0 комментариев
No Image Печень
0 комментариев
Adblock detector