No Image

Холангит клинические рекомендации

СОДЕРЖАНИЕ
21 просмотров
16 ноября 2019

Холангит

Общая часть

Холангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипечёночных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение.

Клинически заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадка, желтуха и боли в правом подреберье.

Лечение включает использование антибиотикотерапии, в тяжёлых случаях прибегают к срочной декомпрессии желчных путей.

    Эпидемиология холангита

Заболевание отмечается среди представителей всех рас, но так называемый азиатский холангит (рецидивирующий гнойный холангит) чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии.

Наиболее часто данная патология возникает среди взрослых, средний возраст возникновения холангита составляет 50-60 лет.

Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

  • Классификация холангита
  • Острый холангит (начинается внезапно).
  • Катаральный.
  • Гнойный.
  • Дифтеретический.
  • Некротический.
  • Хронический холангит.
  • Это наиболее часто встречающаяся форма холангитов. Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала.

    • Латентный.
    • Рецидивирующий.
    • Длительно текущий септический.
    • Абсцедирующий.
    • Склерозирующий.

    Для склерозирующего холангита характерно разрастание соединительной ткани в стенках желчных протоков, что приводит к их деформации и сужению просвета. Склерозирующий холангит обычно сочетается с язвенным неспецифическим колитом, реже с болезнью Крона, васкулитом.

    • Коды по МКБ-10
    • K83.0 Холангит.
    • K80.3 Камни желчного протока с холангитом.

    Этиология и патогенез

    Двумя основными причинами развития холангита являются конкременты в общем желчном протоке и хирургические манипуляции на желчных путях.

    Другими возможными причинами обструкции желчных путей, что может привести к их инфицированию и развитию холангита являются:

    • Стриктуры.
    • Опухоли (опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого сосочка 12пк).
    • Кисты билиарного тракта (в том числе синдром Кароли – врожденные кисты желчных протоков).
    • Гепатолитиаз (наличие конкрементов в печёночных протоках – в 90% случаев это коричневые пигментные камни).

    Холангит развивается при сочетании холестаза с повышением давления в желчных путях и попадания бактериальной инфекции.

    Спектр бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (E.coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterococcus spp.).

    При гнойном холангите более чем у 90% пациентов в желчи выявляются одновременно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологического исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нарушения функции большого сосочка 12пк (после хирургических манипуляций на желчных путях – ЭРПХГ, сфинктеротомия, установка стентов либо заносятся в них гематогенным или лимфогенным путём).

    В некоторых случаях в развитии холангита может играть роль паразитарная инвазия.

    Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала.

    Клиника и осложнения

      Клиническая картина острого холангита

    Острый холангит начинается внезапно.

    Заболевании проявляется триадой симптомов (триада Шарко):

    • Появляется высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом (возникает приблизительно в 95% случаев). Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых и иммуносупрессированных пациентов может быть субфебрильной.
    • Возникают сильные боли в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, правую половину шеи.
    • Отмечается желтуха (пожелтение склер и кожи – приблизительно в 80% случаев).

    При присоединении к триаде Шарко нарушения сознания и шока данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

      Клиническая картина хронического холангита

    Проявления болезни обычно мало заметны. Пациенты жалуются на тупые боли, чувство распирания или сдавления в правом подреберье. Постепенно возникает слабость, утомляемость.

    При хроническом холангите обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики возникает лёгкий озноб с повышением температуры тела до субфебрильных цифр.

    Может появиться пожелтение склер, реже кожных покровов, но желтуха возникает поздно.

    В пожилом и старческом возрасте клиническая картина несколько стерта, общее состояние в начале болезни не соответствует степени воспалительных изменений в стенках желчных протоков, что затрудняет диагностику.

    • Осложнения холангита
    • Острый билиарный септический шок.
    • Гнойный абсцесс печени.
    • Острая почечная недостаточность.

    Диагностика

    Наличие клинических признаков, входящих в триаду Шарко (боль в правом подреберье, повышение температуры тела с ознобом и желтуха), позволяет заподозрить холангит.

    • Цели диагностики
    • Определение причины развития холангита.
    • Выявление осложнений.
    • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и физикальное обследование

    При сборе анамнеза выявляют наличие жалоб, характерных для данного заболевания. Определяют наличие предрасполагающих факторов (желчнокаменная болезнь, проведение ЭРПХГ и других манипуляций на желчных путях, опухолевые заболевания – например, рак поджелудочной железы).

    Осмотр: может отмечаться пожелтение склер и кожи больного.

    Пальпация: отмечается болезненность и некоторая ригидность мышц в правом подреберье. Иногда обнаруживается гепатоспленомегалия. При хроническом холангите печень увеличивается во время обострений.

    В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренное повышение СОЭ .

    Отмечаются биохимические признаки холестаза (повышение содержания билирубина , активности щелочной фосфатазы , ГГТП ). Реже наблюдается повышение сывороточных трансаминаз ( АСТ , АЛТ ) и α-амилазы (при обтурации камнем просвета Фатерова сосочка).

    Желчная культура положительна практически у всех пациентов с холангитом, в то время, как гемокультура является положительной у 50% пациентов.

    Приблизительно в 60% случаев высеивается множественная флора. К наиболее часто выявляемым микроорганизмам относят Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species (аэробные организмы) и Bacteroides fragilis (анаэробные организмы).

    Читайте также:  Дискинезия по гипотоническому типу что это

    Основным визуализирующим методом диагностики является УЗИ, которое позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

    Также, как и УЗИ позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

    • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

    ЭРПХГ – комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер – рентгеноконтрастный раствор.

    Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке. ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока посредством папиллосфинктеротоми.

    Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

    Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ).

    Этот новый неинвазивный метод (в отличие от ЭРПХГ) исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ.

    МРПХГ достаточно широко используется для выявления камней в крупных желчных протоках, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках.

    Чрескожная чреспечёночная холангиография.

    Диагностическая манипуляция при которой рентгеноконтрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. На полученных после введения контрастного вещества рентгенограммах хорошо видна структура желчевыводящих путей.

    Пункцию лучше осуществлять под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией.

    Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Следует учитывать, что холангит чаще возникает у лиц, в анамнезе которых есть указание на другую патологию желчных путей (например, желчнокаменная болезнь) или перенесенные операции на них.

    Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.

    Для визуализации изменений в желчных путях (расширение желчных путей, наличие конкрементов) используют УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРПХГ и чрескожную чреспечёночную холангиографию.

    Лечение

    При тяжёлом течении холангита показаны меры, направленные на декомпрессию желчных путей. За исключением тяжёлого течения холангита лечение, как правило, консервативное и заключается в назначении антибиотиков (внутривенно) и коррекции водно-электролитных нарушений.

    В связи с тем, что заболевание может протекать тяжело и приводить к летальному исходу, то лечение холангита следует проводить в условиях хирургического отделения стационара.

    • Цели лечения
    • Купирование острого состояния.
    • Удаление (по возможности) факторов, способствующих развитию холангита.
    • Предупреждение развития осложнений.
    • Задачи лечения
    • Создание функционального покоя (постельный режим, голод).
    • Назначение препаратов с целью дезинтоксикации (инфузия жидкости и электролитов, плазмаферез).
    • Назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное действие (обезболивающие средства, антибиотикотерапия).
    • Декомпрессия желчных путей.
    • Методы лечения
    • Диетотерапия

    В острой стадии заболевания показан голод и покой. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях желчных путей .

      Медикаментозное лечение

    В условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение лекарственной терапии относительно невелико. Её целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку пациента к срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

    Скополамин в/в или в/м 20 мг 4р/сут или метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ) в/в или в/м 2,5 г 4р/сут или пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 р/сут или петидин в/в – 25-150 мг/сут.

    Включает в себя назначение цефалоспоринов, а также уреидопенициллинов, которые при необходимости назначают с аминогликазидами.

    Цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ) в/м 2 г 2р/сут или цефтриаксон ( Роцефин , Цефтриаксон пор.д/ин. ) в/м 2г 2р/сут + пиперациллин внутрь или в/м 100-300 мг/кг/сут или азлоциллин внутрь или в/м 12-15 г/сут +/- тобрамицин в/м 3-5 мг/кг/сут или метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 1,5 г/сут (при наличии анаэробной микрофлоры).

  • Противопаразитарные средства (при паразитарном холангите).
    • При аскаридозе: мебендазол ( Вермокс , Мебендазол табл. ) внутрь 100 мг 2 р/сут 3 дня или левамизол ( Декарис ) внутрь 150 мг однократно.
    • При клонорхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.
    • При описторхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.
    • Фасциолез: Битионал внутрь 1 г 3 р/сут 14 дней.
    • Дезинтоксикационная терапия.
    • С целью дезинтоксикации назначают внутривенную инфузионную терапию.

      Реополиглюкин с Глюкозой 400 мл/сут или Гемодез 200 мл/сут или 10-20% Раствор альбумина 100 мл/сут.

        Хирургические методы лечения

      Необходимо проведение срочной декомпрессии желчных протоков. Под декомпрессией понимают оперативное вмешательство, направленное на создание условий для нормального оттока желчи путем наружного или внутреннего дренирования желчных протоков. Хирургическое лечение применяется также с целью удаления желчных конкрементов, как одной из основных причин развития холангита.

      Методы декомпрессии желчных путей:

      • Эндоскопическая папилосфинктеротомия.
      • Введение эндопротеза в общий желчный проток.
      • Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия.
      Читайте также:  Резекция печени это

      После проведения оперативного вмешательста по поводу хронического холангита целесообразно повторять курсы антибактериальной терапии и проводить тюбажи с желчегонной целью.

        Тактика лечения

      Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, которые обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств.

      Поэтому в первую очередь целесообразно обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию.

      Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

      С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

        Дальнейшее ведение больных

      Всем больным с холангитом, в том числе и после операций, рекомендуется диетотерапия, из которой исключаются острые и жирные блюда, копчености, пряности. Пища должна содержать много витаминов, растительные жиры.

      Показано санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

      Холангит – воспалительный процесс в жёлчных протоках бактериального или асептического происхождения. Острый гнойный холангит – тяжёлое осложнение нарушения проходимости жёлчных путей, которое рассматривают как заболевание, проявляющееся местными воспалительными изменениями жёлчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью (при прогрессирующем течении).

      КОД ПО МКБ-10
      К83.0. Холангит.

      Эпидемиология

      Чаще всего холангит возникает у больных с холедохолитиазом и рубцовыми поражениями протоков. При опухолевой обтурации жёлчных протоков острый гнойный холангит возникает достаточно редко.

      В хирургической практике наиболее часто встречают холангиты бактериальной природы. Типичные клинические проявления холангита без гнойно-септических осложнений наблюдают в 50%, осложнённое течение – в 40% случаев; полиорганную недостаточность – у 10% больных.

      Профилактика

      Предотвратить острый холангит можно путём своевременной санации жёлчных протоков при ЖКБ, а также соблюдения технических условий выполнения мало- инвазивных и общепринятых хирургических вмешательств (достаточный размер билиодигестивных соустий, полнота санации жёлчных протоков и др.).

      Классификация

      Этиология

      Наиболее частые причины холестаза, ведущие к развитию холангита:

      • холедохолитиаз;
      • рубцовые стриктуры жёлчных протоков;
      • опухоли панкреатобилиарной зоны;
      • стеноз фатерова сосочка;
      • врождённые аномалии жёлчных путей (кисты, стриктуры, болезнь Кароли и др.);
      • околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
      • паразитарные поражения печени (аскаридоз, эхинококкоз).

      При неустранённой причине нарушения оттока жёлчи острый холангит часто может возникать как осложнение прямых рентгеноконтрастных исследований жёлчных протоков (ЭРХПГ, чрескожная чреспечёночная холангиография). Кроме того, он возникает при неполноценном дренировании жёлчных путей после малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств вследствие малого диаметра или деформации билиодигестивных анастомозов, недостаточного объёма папиллосфинктеротомии и неудалённых множественных камней общего жёлчного протока. Нередко холангит развивается при окклюзии билиодуоденальных стентов.

      Помимо механических препятствий отток жёлчи может нарушаться и быть причиной холангита из-за функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз), дискинезии сфинктера Одди, а также при аномальном строении желчевыводящих путей (болезнь Кароли, кисты и другие врождённые особенности строения протоков, околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки).

      В большинстве случаев (до 80%) возбудителями холангита выступают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, представители рода Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (представители рода Streptococcus, Enterococcus). В наиболее тяжёлых случаях абсцедирующего течения нередко преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии и др.).

      Патогенез

      В патогенезе печёночной недостаточности при холангите и механической желтухе ведущую роль играют метаболические нарушения, возникающие из-за гипертензии в жёлчных путях, отсутствия поступления жёлчи в кишечник (ахолии) и присоединения восходящей инфекции. Это ведёт к нарушению кровообращения в жизненно важных органах, развитию экзогенной и эндогенной интоксикации, активации процессов свободного радикального окисления и снижению уровня антиоксидантной защиты, повышению уровня билирубина в сыворотке крови, метаболическим нарушениям.

      В большинстве наблюдений микроорганизмы проникают в жёлчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки из-за нарушения барьерной функции большого дуоденального сосочка. Подобное представление о пути проникновения бактерий определило использование термина «восходящий холангит». Помимо этого возможно инфицирование гематогенным или лимфогенным путём (через воротную вену при воспалительных заболеваниях жёлчного пузыря, поджелудочной железы и др.).

      Быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности обусловлено вовлечением в патологический процесс большой поверхности желчевыводящих протоков, достигающей 10 м 2 . Холангит предполагает обязательное наличие нарушений пассажа жёлчи в желудочно-кишечный тракт, поэтому в большинстве случаев он сопровождается в той или иной степени выраженности механической желтухой.

      Клиническая картина

      Заболевание начинается остро, развивается через несколько дней после приступа жёлчной колики и включает три основных симптома: озноб, лихорадку и боль в правом подреберье (триада Шарко). Боли при холангите выражены умеренно, носят тупой, распирающий характер. При сочетании холангита с ущемлённым камнем большого дуоденального сосочка и острым панкреатитом болевой синдром может быть интенсивным с беспокойным поведением больного. Лихорадка носит гектический характер (температура тела достигает 39 °С, сопровождается проливным потом, ознобом). Желтуха выражена в различной степени в зависимости от особенностей обтурации жёлчных протоков.

      Читайте также:  Галавит инструкция по применению таблетки взрослым

      При наличии сахарного диабета и у больных пожилого и старческого возраста клиническая картина заболевания может быть стёртой и не соответствовать степени воспалительно-деструктивных изменений в жёлчных протоках. У таких больных часто преобладают симптомы общей интоксикации, нарушения сознания при незначительных местных симптомах и отсутствии лихорадки.

      Лабораторная диагностика

      В общем анализе крови при холангите выявляют лейкоцитоз (в большинстве случаев выраженный), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови выявляют повышение уровня билирубина (его уровень может изменяться), активности печёночных ферментов (аланиламинотрансфераза, аспар- тиламинотрансфераза, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтрансфераза) сыворотки крови.

      Инструментальные методы

      УЗИ панкреатобилиарной области при холангите позволяет установить причину жёлчной гипертензии, выявить заболевания, послужившие причиной нарушения оттока жёлчи (холедохолитиаз, опухолевые поражения и др.) или диагностировать осложнения при тяжёлом течении холангита (абсцессы печени, тромбоз воротной вены).

      Ретро- и антеградное контрастирование жёлчных протоков – наиболее ценные методы диагностики, которые позволяют продолжить исследование лечебными вмешательствами, направленными на декомпрессию жёлчных протоков.

      • Эндоскопические ретроградные вмешательства на сосочке двенадцатиперстной кишки и жёлчных протоках. Предпочтение отдают именно этим методам. Уже на этапе эндоскопического осмотра двенадцатиперстной кишки и сосочка выявляют признаки острого воспалительного процесса в жёлчных путях (острый папиллит, дуоденит, расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, поступление гноевидной жёлчи из отверстия сосочка). В ряде случаев обнаруживают ущемлённый камень, вызвавший острую блокаду жёлчных и панкреатических протоков. Во время катетеризации протоков выполняют аспирацию жёлчи для микробиологического исследования. При наличии холангита не рекомендуют проводить «тугое» контрастирование жёлчных протоков, поскольку это ведёт к повышению в них давления и дополнительному поступлению токсинов и бактерий из протоков в системный кровоток.
      • Чрескожная чреспечёночная холангиография при холангите даёт представление о характере патологии жёлчных путей, однако лечебные возможности метода (декомпрессия жёлчных путей) уступают эндоскопическим ретроградным вмешательствам.
      • Непрямая экскреторная холангиография не позволяет получить данные о заболевании в связи с глубокими функциональными изменениями печени и может привести к печёночной недостаточности. По этой причине метод не применяют.

      Дифференциальная диагностика

      Дифференциальную диагностику проводят с острым холециститом, вирусным гепатитом. Для последнего характерен продромальный период до развития желтухи в виде недомогания, болей в суставах и мышцах. По результатам биохимического анализа крови выявляют признаки цитолиза (повышение уровня ACT и АЛТ) при незначительных проявлениях холестаза (повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови). Острый холецистит без патологии жёлчных протоков не сопровождается желтухой. Больные с холангитом в анамнезе часто указывают на заболевания желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки) или перенесённые в прошлом операции на жёлчных протоках.

      Европейская ассоциация по изучению болезней печени (EASL) на страницах Journal of Hepatology представила новые рекомендации по диагностике и лечению первичного билиарного холангита.

      Первичный билиарный холангит (ПБХ) – редкое заболевание, преимущественно поражающее женщин, ранее называлось первичным билиарным циррозом.

      Как указано в рекомендациях, в качестве первой неинвазивной процедуры для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется УЗИ-исследование. В качестве следующего этапа – определение в сыворотке крови антимитохондриальных антител (AMA) и специфических антинуклеарных антител (ANA).

      Для пациентов с необъяснимым холестазом рекомендуется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Эндоскопическое УЗИ-исследование клинически эквивалентно MRCP для обнаружения камней в желчных протоках и внепеченочных поражений, вызывающих обструкцию, в частности, дистальных желчных протоков. Биопсию печени нужно рассматривать после расширенного скрининга и визуализации, генетическое тестирование – в случаях, когда присутствуют клинические признаки наследственных холестатических синдромов.

      Биопсия не рекомендуется, если не обнаружены специфические для ПБХ антитела, есть подозрение на аутоиммунный гепатит, неалкогольный стеатогепатит или другие системные заболевания.

      У взрослых пациентов с холестазом и отсутствием системных заболеваний диагноз ПБХ может быть поставлен на основе повышенного уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и наличия АМА в титре >1:40.

      Терапия ПБХ должна быть направлена на предотвращение осложнений поздней стадии заболевания и управление связанных с заболеванием симптомов. Выживание без трансплантации пациентов на ранней стадии с 1,5-кратным превышением верхней границы ШФ и нормальным значением билирубина после одного года лечения урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) существенно не отличается от популяции здоровых людей.

      В качестве первой линии терапии рекомендуется пероральный прием УДХК в дозе 13-15 мг/кг в сутки для всех пациентов с ПБХ. Терапия назначается пожизненно. Пациентам с ПБХ и типичными признаками аутоиммунного гепатита может быть назначено иммуносупрессивное лечение в дополнение к УДХК. Ассоциация рекомендует иммуносупрессивную терапию пациентам с тяжелым или умеренным перипортальным гепатитом.

      При зуде колестирамин рекомендуется в качестве первой линии терапии, рифампицин в дозе 150-300 мг в сутки – в качестве второй линии терапии.

      При дислипидемии – высоком уровне ХС-ЛПНП и низком ХС-ЛПВП – необходим индивидуальный подбор холестеринснижающей терапии, которая не противопоказана.

      Комментировать
      21 просмотров
      Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

      Это интересно
      No Image Печень
      0 комментариев
      No Image Печень
      0 комментариев
      No Image Печень
      0 комментариев
      Adblock detector