No Image

Холедохотомия ход операции

СОДЕРЖАНИЕ
7 просмотров
16 ноября 2019

Перед проведением пальпаторного и инструментального исследования общего желчного протока необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы по Vautrin—Kocher. Для этого поперечную ободочную кишку и ее брыжейку смещают вниз, при этом дистальная половина нисходящей части даенадцатиперстной кишки и латеральный сегмент ее нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Затем рассекают брюшину наружного края нисходящей части даенадцатиперстной кишки, и кишку вместе с поджелудочной железой мобилизуют в направлении средней линии. Найти общий желчный проток легко. Однако, если просто потянуть за культю пузырного протока, она потянет за собой общий желчный проток, облегчая его распознавание. В случаях выраженного склероза для нахождения общего желчного протока иногда бывает необходимо его пунктировать. Пункцию производят иглой 21 калибра, присоединенной к шприцу емкостью 10 мл. Иглу при пункции направляют снизу вверх, под острым углом по отношению к гепатодуоденальной связке, чтобы избежать перфорации задней стенки общего желчного протока.

Холедохотомия

Холедохотомию обычно выполняют в супрадуоденальной части общего желчного протока — это наиболее доступный сегмент. Перед вскрытием протока важно правильно определить локализацию места соединения пузырного и общего желчного протоков, потому что бывают случаи, когда пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку, а иногда они имеют даже общую стенку. Хирург может допустить ошибку и вскрыть пузырный проток, думая, что вскрывает общий желчный проток. Это случается чаще, когда пузырный проток идет спирально по передней стенке общего желчного протока и входит в его медиальный край. В других случаях разрез общего желчного протока проходит слишком близко к входу в пузырный проток, формируя настоящую шпору. У некоторых пациентов удобнее выполнять разрез общего печеночного протока вместо общего желчного протока. Автор предпочитает производить поперечную холедохотомию на передней стенке общего желчного протока ниже места впадения в него пузырного протока по следующим причинам:

1. С той же уверенностью, что и при вертикальном разрезе, выполняются исследование общего желчного протока, фатерова сосочка и удаление конкрементов любых размеров.

2. Ушивание поперечного разреза общего желчного протока нормального калибра с тонкими стенками не приводит к развитию стриктур, в то время как ушивание вертикального разреза в этих случаях может привести к стенозу.

3. Если имеется расширение общего желчного протока (более 20 мм), поперечный разрез может служить для проведения холедоходуоденостомии. Не нужно рассекать переднюю стенку общего желчного протока на всем протяжении. Перед рассечением общего желчного протока рассекают покрывающую его брюшину, если это не было сделано раньше. В некоторых случаях венозное сплетение, покрывающее часть передней стенки общего желчного протока, очень хорошо развито, и при холедохотомии может возникнуть неприятное кровотечение. Чтобы этого избежать, рекомендуется предварительно наложить несколько гемо-статических швов, тогда во время холедохотомии не будет кровотечения. Чтобы вскрыть общий желчный проток, накладывают два шва — один ниже, а другой выше линии будущего поперечного разреза. Эти швы должны располагаться на расстоянии 3

4 мм друг от друга. Затем скальпелем производят поперечный разрез, одновременно осторожно натягивая проток за предаарительно наложенные швы.

Когда общий желчный проток вскрыт, по краям разреза и в его углах накладывают четыре шва. Осторожно натягивая их, увеличивают раскрытие холедоха. Подавляющее большинство хирургов предпочитает вертикальный разрез общего желчного протока, потому что его можно расширить вверх и вниз, хотя это почти никогда не практикуется. Если хирургу необходимо произвести вертикальный разрез, на переднюю стенку общего желчного протока накладывают два шва держалки справа и слева, и общий желчный проток рассекают на протяжении 15 мм. Края разреза удерживают швами и осторожно растягивают, увеличивая раскрытие общего желчного протока. Если при интраоперационной холангиографии в

общем печеночном протоке выявлены один или даа конкремента, их удаляют ложечкой соответствующего размера, сделанной из мягкого металла. Если у пациента имеются многочисленные конкременты, расположенными близко к холедохотомическому отверстию, они часто бывают видны в разрезе общего желчного протока. Эти конкременты можно захватить и удалить зажимом Desjardins или Randall. Камни, которые пальпируются, но расположены дальше от разреза, можно протолкнуть большим и указательным пальцами в направлении холедохотомического отверстия и захватить щипцами. Этот прием можно повторить с конкрементами общего печеночного протока или общего желчного протока и его ретропанкреатического сегмента. Чтобы удалить конкременты, расположенные дальше от общего желчного протока, в него вводят ложечку из мягкого металла, размер которой соответствует размеру конкрементов, и конкременты удаляют. Удобнее всего делать это следующим образом: ложечку вводят левой рукой, а указательным и большим пальцами правой руки помещают конкременты в ее полость. Извлекая ложечку, пальцами правой руки поддерживают конкременты в полости ложечки, чтобы они не выпадали в просвет общего желчного протока. Этот прием повторяют столько раз, сколько необходимо для удаления из общего желчного протока всех конкрементов. С помощью такой же ложечки можно удалить некоторые камни, ущемленные в фатеровом сосочке.

Несмотря содержащиеся в большинстве хирургических пособий рекомендации удалять конкременты общего желчного протока с помощью зажимов Desjardins или Randall, это редко бывает возможным, за исключением случаев, когда общий желчный проток значительно расширен, а конкременты плотные. Конкременты фатерова сосочка, которые трудно извлечь ложечкой, следует удалить путем трансдуоденальной сфинктеротомии. В некоторых случаях для удаления конкрементов из общего желчного протока необходимо использовать катетер Fogarty или Dormia. Камни, расположенные в полости дивертикула дистального отдела общего желчного протока, невозможно удалить с помощью супрадуоденальной холедохотоми, их необходимо удалять посредством трансдуоденальной сфинктеротомии. В некоторых исключительных случаях один или два больших конкремента могут ущемиться в ретропанкреатической части общего желчного протока, что делает их удаление через супрадуоденальную холедохотому невозможным или очень травматичным. Эти конкременты необходимо удалять, используя ретропанкреатический доступ. Если при интраперационной холангиографии выявлены конкременты внутрипеченочных протоков, их можно удалить ложечками, катетерами Dormia различных размеров или модифицированными катетерами Fogarty (для удаления камней из желчных протоков). Иногда для удаления мелких конкрементов и желчного осадка необходимо промывать общий желчный проток изотоническим раствором, а затем аспирировать этот раствор.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ [латинский (ductus) choledochus желчный проток + греческий tome разрез, рассечение] — вскрытие просвета общего желчного протока.

Впервые успешно произвел холедохотомию в 1889 году. Торнстон (Thornston). В том же году Ф. И. Березкин удалил путем холедохотомии камень из общего желчного протока.

Читайте также:  Что такое дюбаж и как его делать

Наиболее часто холедохотомию выполняют для удаления желчных камней из внепеченочных протоков, для дренирования общего желчного протока при гнойной инфекции желчных путей и как этап наложения анастомоза с органами желудочного-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) при стойкой непроходимости дистального отдела общего желчного протока, обусловленной камнем, стриктурой, опухолью. Примерно в 1/3 случаев холедохотомию производят в ходе операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.

Вопрос о показаниях к холедохотомии не прост, поскольку необоснованное вскрытие общего желчного протока расценивается как ошибка, а отказ от него, когда для этого имеются основания, является грубым упущением. Показания к холедохотомии должны быть строго обоснованы — решение принимается на основании тщательного исследования желчных протоков во время операции, не только визуального и пальиаторного, но и рентгенологического (холангиография, телехолангиоскопия), а также инструментального исследования с помощью измерения диаметра протока, трансиллюминации, зондирования через пузырный проток и др. (см. Желчные протоки, методы исследования).

Поскольку холедохотомия всегда усложняет технику операции и течение послеоперационного периода, диагностическое вскрытие общего желчного протока должно сводиться к минимуму. Холедохотомию следует предпринимать только после проведения всестороннего комплексного интраоперационного исследования, если остаются подозрения о наличии невыявленных патологических изменений общего желчного протока. По данным многих хирургов, после внедрения в широкую хирургическую практику комплексного интраоперационного исследования желчных протоков число диагностических холедохотомий значительно снизилось.

Различают супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную холедохотомию. Наиболее часто применяют супрадуоденальную холедохотомию.

После лапаротомии (см.) обнажают печеночно-двенадцатиперстную связку, по наружному краю которой от шейки желчного пузыря до двенадцатиперстной кишки обычно располагается общий желчный проток. Покрывающую его брюшину рассекают, тупым путем разделяют клетчатку и обнажают переднюю поверхность общего желчного протока. В сомнительных случаях проток пунктируют тонкой иглой; появление в шприце желчи или крови указывает на принадлежность данного анатомического образования. На стенку протока атравматической иглой накладывают друг против друга две тонкие нити-держалки, между которыми стенку рассекают в продольном направлении. Выделяющиеся при этом желчь, гной, мелкие камни, «замазку» удаляют отсосом. Рану общего желчного протока расширяют с помощью ножниц (лучше с угловыми браншами) до 1,5—2 см (в зависимости от ширины протока). При этом нижний край ее должен располагаться на расстоянии около 10 см от стенки двенадцатиперстной кишки, что позволяет при необходимости завершить холедохотомию холедоходуоденостомией (см.). В просвет общего желчного протока вводят специальные щипцы с изогнутыми браншами и извлекают конкременты (рис.). Их удаляют также специальными ложками, отсосом, тонкий наконечник которого вводят в дистальном и проксимальном направлениях, вымывают струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Все эти манипуляции следует проводить до полного удаления всех конкрементов. С целью контроля проходимости фатерова соска (большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.) применяют пластмассовые калиброванные зонды (см.) и холангиографию (см.). При вколоченных камнях или стриктурах терминального отдела общего желчного протока предпринимают папиллосфинктеротомию (см. Фатеров сосок) или накладывают один из билиодигестивных анастомозов (см. Желчные протоки). Cyпрадуоденальную холедохотомию заканчивают ушиванием раны протока наглухо, либо его дренированием — наружным или внутренним (наложением анастомоза с органами желудочно-кишечного тракта). Глухой шов общего желчного протока применяют при свободной его проходимости и отсутствии холангита, используя узловые, П-образные или непрерывные швы, накладываемые в один или два ряда. С целью предупреждения в этих случаях развития желчной гипертензии (спазм сфинктера Одди, или сфинктера ампулы) и создания большей герметичности шва целесообразно параллельно осуществлять временное декомпрессивное дренирование общего желчного протока тонкой полиэтиленовой трубкой через пузырный проток или дополнительное отверстие в стенке общего желчного протока.-

При неуверенности в полном удалении камней, неустраненном нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и значительном расширении общего желчного протока производят внутреннее дренирование последнего путем создания обходного холедоходуоденого анастомоза или холедохоеюноанастомоза. При необходимости наружного дренирования общего желчного протока (см. Холедохостомия) используют трубки из различных материалов и разной конструкции.

Ретродуоденальную холедохотомию применяют при необходимости вскрытия общего желчного протока позади двенадцатиперстной кишки. Для этого двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру (см. Панкреатодуоденэктомия), обнажают ретродуоденальный отдел общего желчного протока и вскрывают переднюю стенку протока между двумя нитями-держалками. При этом следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить заднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию или одноименную вену, расположенные в этой области, а также ткань поджелудочной железы, что чревато серьезными осложнениями.

После удаления камня из протока (нередко это представляет большие трудности) и контроля проходимости общего желчного протока (см. выше) тщательно ушивают рассеченную стенку протока атравматической иглой. Проток дренируют через разрез в супрадуоденальном отделе. Брюшную полость дополнительно дренируют резиновой трубкой, выведенной через контрапертуру (см. Дренирование).

Ретродуоденальная холедохотомия в техническом отношении более сложна, чем супрадуоденальная и значительно опаснее из-за возможности возникновения значительного кровотечения из расположенных вокруг протока крупных кровеносных сосудов, а также опасности развития панкреатита, панкреонекроза, перитонита и желчно-панкреатического свища в связи со случайным повреждением поджелудочной железы.

Выделение ретродуоденальной части общего желчного протока становится еще более сложным и опасным при воспалительных изменениях его стенки и окружающих тканей. В связи с этим в настоящее время к данной операции прибегают крайне редко, отдавая предпочтение супрадуодепальной и трансдуоденальной холедохотомии, либо наложению обходных билиодигестивных анастомозов.

Трансдуодснальную холедохотомию производят при удалении желчных камней, ущемленных в терминальном отделе общего желчного протока. Обнаружить их при пальпации обычно трудно, поэтому для определения места вскрытия двенадцатиперстной кишки (учитывая вариабельность расположения устья общего желчного протока) через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие вводят толстый пластмассовый зонд и проводят его до места закупорки протока. Выпяченный вверх конец зонда контурируется на передней стенке двенадцатиперстной кишки, указывая на место, где следует вскрыть последнюю на протяжении 2—2,5 см. После разведения краев раны стенки кишки крючками становится видным выпяченный участок задней стенки кишки с устьем общего желчного протока, из которого иногда выступает кончик камня. Для удаления его бывает достаточно рассечь в радиальном направлении краевую часть фатерова соска (транспапиллярная холедохотомия). Если камень ущемился в ампуле общего желчного протока, то над ним рассекают стенку кишки и протока (супрапаииллярная холедохотомия). После удаления камня слизистую оболочку кишки и общего желчного протока сшивают (см. Кишечный шов). Отверстие в передней стенке двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами. Общий желчный проток чаще дренируют через супрадуоденальную холедохостому или ушивают наглухо с введением дренажа через пузырный проток (см. выше). Брюшную полость дренируют резиновой трубкой.

Читайте также:  Симптомы при желтухе у детей

Библиогр.: Березкин Ф. И. К хирургии желчных путей, Хирургия, т. 6, № 31, с. 224, 1899; Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени, Киев, 1960; Матюшин И. Ф. Практическое руководство по оперативной хирургии, Горький, 1979; М и л.о нов О.Б. и Т и м о ш и н А. Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях, М., 1981; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., с. 606, Будапешт, 1982; О ч к и н А. Д. Желчно-каменная болезнь, холецистит и их хирургическое лечение, М., 1949; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях, JI., 1974.

Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia) — вскрытие общего желчного протока и наложение свища

Показания.Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холецистэктомии — в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеются основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке, при наличии в удаляемом пузыре множества камней, при холангите — воспалении желчных путей, препятствующем свободному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Она показана для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования — создания временного оттока, при воспалительном процессе и для удаления камней, если они имеются.

Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удаления камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее. Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгенологическое исследование желчных путей — холангиография на операционном столе путем введения контрастного вещества в общий желчный проток; при этом выявляются внутри- и внепеченочные желчные пути и могут быть обнаружены конкременты, например, в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — в фатеровом соске, т.е. в наиболее недоступном для других исследований (пальпация, зондирование) участке. Для выявления препятствия оттоку желчи из протоков производят также измерение давления желчи — холангиоманометрию. Если есть основание для ревизии общего желчного протока, то холедохотомия показана до удаления желчного пузыря, т.к. заранее не известно, имеются ли в протоке устранимые (камень, воспалительный отек) или неустранимые (опухоль, рубцовые сужения) препятствия. В последнем случае пузырь должен быть сохранен и использован для оттока желчи путем наложения соустья между ним и желудком (холецистогастростомия) или двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия).

Техника операции.Вскрывают брюшную полость, под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую полоску и обкладывают марлевыми салфетками операционное поле: над общим желчным протоком рассекают передний листок lig.hepatoduodenale, печеночный и пузырный протоки зажимают пальцами централь-нее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1,0-1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают пальцами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или зажимом. Если камень находится в самом нижнем, панкреатическом отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку.

В случаях, когда ущемленный в фатеровом сосочке камень не поддается смещению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т.е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рассечению устья общего желчного протока со стороны полости кишки.

Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж. Дренаж представляет собой резиновую трубку размером с обычный катетер №20, внутренний конец которого вводят в направлении печеночного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дренажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке (ниже операционного) и, нарастив его резиновой трубкой, опускают в бутылку с дезинфицирующим раствором. Когда воспалительный процесс в желчном протоке угасает, желчь начинает через окно в дренаже поступать в двенадцатиперстную кишку. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки.

Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают периодически зажим; если это не вызывает патологических симптомов (боли), дренаж через 16-18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно.

Ревизию ductus choledochus, извлечение камней и дренирование его можно производить и после удаления пузыря через культю пузырного протока; в таком случае лигатуру на культю не накладывают.

Шов печени (рис. 6-9)

Показания.Открытие и закрытие повреждения печени; заключительный этап резекции печени. Шов печени при травме принадлежит к категории срочных вмешательств.

Техника операции.Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением (в случае необходимости) поперечно­го, проходящего на несколько сантиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез). Этот разрез дает доступ не только к печени, но также и к дру­гим органам в случае обнаружения их повреждения (желудок, кишечные петли и др.). При уверенности в изолированном повреждении печени можно применить разрез Федорова, Рио-Бранко и др.

Рис. 6. Узловой шов раны печени

(Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1963.)

Рис. 7. Схема наложения гемостатических швов Кузнецова-Пенского

а — ткань печени прошивают двойной нитью, б — петли нитей рассечены, концы П-образных швов поочерёдно завязывают. (Из: Хирургическая гепатология Под ред. Б.В. Петровского — М., 1972.)

Рис. 8. Наложение гирляндного шва Брегадзе

(Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М„ 1972.)

Рис. 9. Виды матрацных швов печени

а— шов Джордано, б — шов Оппеля. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)

Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5-2,0 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5-2,0 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей. При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником; кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы, как указано выше. Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кузнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотечения. Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени, непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу располо­женного между ними участка.

Читайте также:  Диета при оксалурии у взрослых

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходимо произвести:

1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани;

2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скапливающейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линии. Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

Операции на поджелудочной железе. Хирургические доступы к поджелудочной железе (рис. 10)

В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные.

Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.

Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела LII, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.

В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.

Могут быть использованы следующие доступы к поджелудочной железе:

· через желудочно-ободочную связку;

· через печёночно-желудочную связку и ма­лый сальник;

· через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника;

· через поясничный внебрюшинный разрез.

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (Lig.gastrocolicum)наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a.gastroepiploica) и поперечной ободочной кишкой.

При рассечении желудочно-ободочной связки, особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a.colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a.colica media) с правой ободочной артерией (a.colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишкиобеспечивает более широкое операционное поле. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки.При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальникнеудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (lig.hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение. Способ показан при гастроптозе.

Доступ к головке поджелудочной железы.Для этого используют дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки (lig.hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того, к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.

Рис. 10. Схема дренирования поджелудочной железы

а — через желудочно-ободочную связку (сагиттальный распил), б — через люмботомию и лапаротомную рану (горизонтальный распил на уровне XII грудного позвонка).

Поясничные доступы(люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней.

Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:

· создают полноценное дренирование патологического очага;

· исключают возможность инфицирования брюшной полости;

· снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;

· предупреждает образование послеоперационных сращений.

Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Печеночный шов.

2. Треугольник Кало и его значение.

3. Оперативные доступы при операциях на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе.

4. Показания и способы выполнения холецистэктомии.

5. Техника холедохотомии.

Практическая часть занятия:

1. Определение границ печени.

2. Определение точки Кера.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Техника наложение шва Кузнецова-Пенского.

2. В чем отличие антеградной от ретроградной холицистэктомии?

3. Какие оперативные доступы выполняются при операциях на печени, желчном пузыре?

4. Этапы операции холецистектомии?

5. Способы дренирования общего желчного протока?

6. Перечислите доступы при операциях на поджелудочной железе.

Дата добавления: 2016-04-14 ; просмотров: 1727 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Комментировать
7 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Печень
0 комментариев
No Image Печень
0 комментариев
No Image Печень
0 комментариев
Adblock detector