No Image

Эхинококкоз печени у детей

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
16 ноября 2019

Эхинококкоз печени – одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний, в основе которого лежит образование кист в печени. Основными признаками данной патологии являются общая слабость, существенное снижение аппетита, уменьшение массы тела, чувство тяжести в области печени, тошнота после употребления жареной или жирной пищи, расстройство стула. Для диагностики эхинококкоза печени применяются общий анализ крови, иммунологические методы, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ печени, лапароскопия и др. Наиболее эффективное лечение – оперативное иссечение кист; также применяются противогельминтные препараты.

Общие сведения

Эхинококкоз печени – паразитарная патология, которая вызвана ленточным червем Echinococcus. Его личинки внедряются и размножаются в ткани органа, формируя кисты. Данное заболевание считается одним из наиболее распространенных гельминтозов. Встречаемость эхинококкоза в разных странах мира существенно различается. Болезнь в основном наблюдается в регионах, где активно занимаются сельскохозяйственной деятельностью. Эхинококк паразитирует в человеческом организме исключительно в виде личинки, поражая не только печень, но и другие органы, такие как мозг и легкие. При этом вовлечение в процесс печени происходит в 65% всех случаев данного заболевания. Изучением патологии занимаются гастроэнтерология, инфектология. Лечение эхинококкоза входит в сферу деятельности таких специалистов, как инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Причины

Эхинококкозом печени можно заразиться тремя путями. До внедрения в организм человека жизненный цикл эхинококка включает несколько стадий, которые следуют одна за другой. Заключительным хозяином среди домашних питомцев являются собаки и гораздо реже – кошки. Паразит обитает в кишечнике этих животных в виде зрелых червей. Их яйца с фекалиями переходят в водоемы, почву, на фрукты, овощи и так далее. В дальнейшем существует несколько вариантов попадания яиц в организм человека. Часть яиц проглатывается грызунами небольших размеров. В печени этих животных личинки эхинококка начинают созревать. После поедания грызунов дикими хищниками последние также заражаются паразитами. Поэтому при плохой термической обработке дичи охотники могут заболеть эхинококкозом печени.

Другая часть яиц эхинококка оказывается в пищеварительной системе животных сельскохозяйственного предназначения, таких как свиньи, крупный рогатый скот и др. Яйца проникают в организм млекопитающего вместе с кормом, травой или водой, поражая его органы. Поэтому употребление в пищу мяса без соответствующей обработки может стать причиной развития эхинококкоза печени.

Наиболее распространенным и актуальным для человека является третий путь попадания паразита в организм. Он отмечается при недостаточном соблюдении гигиенических правил, что особенно актуально для детей. Эхинококк может попасть в желудочно-кишечный тракт при употреблении немытых фруктов или игре с домашними животными, после которой не были тщательно вымыты руки. В человеческом организме личинки изначально всасываются в кровь из кишечника и переходят в печень. В дальнейшем они способствуют возникновению эхинококкоза печени. Однако, многие паразиты не проходят из крови через печеночный барьер, распространяясь с кровотоком в другие органы.

Симптомы эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является хроническим заболеванием, которое не имеет резко выраженной симптоматики, заставляющей человека вовремя обратиться к врачу. После заражения симптомы начинают появляться не сразу, а через несколько месяцев или лет. Чаще всего пациентов беспокоит общая слабость, уменьшение толерантности к физической нагрузке, снижение работоспособности, боли в голове, мелкая точечная сыпь на коже, периодическое незначительное повышение температуры. Данные клинические признаки являются следствием попадания в кровь токсических продуктов жизнедеятельности эхинококка и реакции организма на внедрение паразитов.

Развитие эхинококка в печени происходит в несколько стадий, каждая из которых имеет свои клинические особенности. На первом этапе симптомов может вообще не наблюдаться. Поэтому зараженный человек чувствует себя нормально и ведет активный образ жизни. На данной стадии эхинококк внедряется в печеночную ткань и формирует защитную капсулу. Единственным проявлением заболевания может служить небольшой дискомфорт в правом подреберье после приема большого количества пищи. Второй этап характеризуется четкой клинической симптоматикой. У больных нарушается аппетит и постепенно уменьшается масса тела. При приеме лекарственных средств у зараженных людей может наблюдаться более частое развитие побочных реакций, что связано со снижением детоксикационной функции печени на фоне эхинококкоза.

Специфичными симптомами, которые характерны для эхинококкоза печени, являются тошнота или рвота, тяжесть в области правого подреберья и диарея. Тошнота, как правило, развивается после употребления жирной, жаренной и острой пищи. Дискомфорт в правой половине живота беспокоит после еды или на фоне физической нагрузки. Больные эхинококкозом печени периодически отмечают диарею, которая связана с нарушением переваривания жирных кислот в кишечнике вследствие угнетения выработки желчи гепатоцитами.

На третьем этапе развития эхинококкоз печени проявляется осложнениями, которые связаны с нарушением целостности эхинококковой кисты и распространением яиц паразита в другие органы. Как правило, при попадании паразита в кровь возникает аллергическая реакция, которая сопровождается спазмом бронхов и развитием дыхательной недостаточности. Кроме того, эхинококк может распространяться в костную ткань, мозг, легкие и другие органы, вызывая нарушение их функций.

Одним из самых частых осложнений считается нагноение содержимого кисты, которое при разрыве может выходить в брюшную или плевральную полость, вызывая гнойный перитонит или плеврит. При большом размере кистозной полости она может ущемлять близко расположенные сосуды и желчные протоки. Из кровеносных сосудов чаще всего сдавливается воротная вена, что проявляется повышением давления в венозной системе органов брюшной полости. В результате увеличивается селезенка и появляется асцит. Реже эхинококковая киста сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Это осложнение выражается одышкой, отеками нижних конечностей, почечной дисфункцией и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Частым осложнением эхинококкоза печени является сдавление желчных путей, что сопровождается нарушением оттока желчи. Симптомы застоя желчи – пожелтение кожных покровов, зуд и расстройства стула с изменением его цвета.

Читайте также:  Нистатин в гинекологии

Диагностика эхинококкоза печени

Для диагностики эхинококкоза печени используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Также осуществляется тщательный расспрос пациента, который позволяет уточнить возможные пути заражения данным паразитом. Как правило, высокий риск заболевания отмечается у людей, которые занимаются сельским хозяйством и часто контактируют с домашними животными. Из лабораторных методов проводится общий анализ крови, клинический анализ мочи, иммунологические тесты (реакция связывания комплемента, реакция непрямой агглютинации) и аллергическая проба Каццони. В общем анализе крови отмечается повышение количества эозинофилов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Иммунологические тесты используются для определения наличия антител к эхинококку в крови и содержимом кисты. Именно они позволяют точно диагностировать эхинококкоз печени. Поскольку при данном заболевании может нарушаться функция гепатоцитов, для ее оценки проводятся биохимические пробы печени.

Из инструментальных методов важную роль играет УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени (ОФЭКТ печени). Данные визуализационные методики обследования позволят выявить кисту и определить ее размеры. Также они дают возможность оценить размеры печени, визуализировать расширенные желчные протоки, увеличенную селезенку или асцит. Эти изменения могут наблюдаться при осложненном течении эхинококкоза печени. Для того чтобы получить содержимое кисты и обнаружить паразитов, рекомендуется пункционная биопсия печени – но только с соблюдением методики, исключающей обсеменение окружающих тканей личинками эхинококка. Из инвазивных методик может быть использована лапароскопия, при помощи которой можно непосредственно осмотреть органы брюшной полости видеоэндоскопом.

Лечение эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является паразитарным заболеванием, которое никогда не проходит самостоятельно. При этом консервативные методы не позволяют добиться полного выздоровления. Поэтому единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. На подготовительном этапе, перед операцией и в послеоперационном периоде показано назначение противогельминтного препарата мебендазола. Этот препарат тормозит рост кисты, уменьшает ее размеры, значительно снижает риск рецидивов патологии.

Наиболее эффективным методом лечения является оперативное удаление паразита. Операция сопряжена с высоким риском диссеминации личинок на окружающие ткани, поэтому должна проводиться специалистом, владеющим методикой малоинвазивных апаразитарных вмешательств, использующим современные инструменты. Из хирургических методик применяются иссечение кист печени и эндоскопическое дренирование кисты печени. После удаления кисты в образовавшуюся полость вводят гермициды (наиболее эффективны для предотвращения рецидива эхинококкоза печени 80-100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия).

Прогноз и профилактика эхинококкоза печени

Профилактика эхинококкоза печени направлена на предотвращение заражения данным паразитом. Необходимо тщательное мытье рук после контакта с животными и перед любым употреблением пищи. Также следует проводить полноценную термическую обработку мяса, что позволяет уничтожить находящиеся в нем личинки эхинококка.

Эхинококкоз печени при своевременном и грамотном оперативном вмешательстве излечим, однако при выявлении на поздних стадиях заболевания даже на фоне проведенного лечения значительно снижает качество жизни, а в некоторых случаях патология может приводить и к смерти пациента. Рецидивы возникают примерно у 7% больных.

Эхинококкоз относится к категории зоонозных заболеваний, передающихся человеку от животных. Недуг провоцирует личиночная стадия гельминта. Чаще всего паразит поражает печень, где формируются эхинококковые кисты. Но не исключено поражение легких, почек и даже головного мозга. Эхинококкоз у детей относится к наиболее опасным гельминтозным заболеваниям. Существует четыре разновидности эхинококка, каждая из которых вызывает разные нозологические формы недуга. Все эти разновидности болезни отличаются симптоматикой, особенностями лечения и прогнозами.

Проявление эхинококкоза у ребенка

Инкубационный период недуга может длиться от нескольких недель до месяцев. Эхинококк у ребенка длительное время протекает бессимптомно. Инфицирование может произойти даже в раннем детстве, но по причине медленного роста цист, который составляет 1-30 мм в год, признаки болезни могут проявиться даже через несколько лет.

Эхинококк у детей диагностируется очень редко. Симптомы болезни напрямую связаны с местом локализации кист. Симптоматика изменчива и зависит от размеров кисты, индивидуальной реакции организма, а также тенденции к распространению гельминта.

Важно! Если поражены важные органы, которые особенно чувствительны к объемным процессам (миокард, головной мозг, спинно-мозговой канал), то даже кисты небольшого размера дают выраженные признаки заболевания.

К нехарактерным жалобам при этом недуге можно отнести диспное, кашель, торакальные боли или абдоминальные болевые ощущения. Обычно эти опасные паразиты в детском возрасте могут привести к появлению таких симптомов:

  • повышенная утомляемость;
  • головные боли;
  • на фоне ослабления иммунитета наблюдаются проявления детских инфекций;
  • кожные аллергические реакции;
  • иногда повышается температура;
  • ощущение тяжести в районе печени.

На более поздних стадиях организм ребенка реагирует на паразита такой симптоматикой:

  • потеря аппетита;
  • снижение веса;
  • нарушение стула;
  • рвота и тошнота;
  • метеоризм;
  • при пальпации живота обнаруживается увеличенная печень.

Осложнения детского эхинококкоза наблюдаются в случае разрыва кист и выброса их содержимого в кровь. В этом случае появляются такие признаки недуга:

  • значительное повышение температуры;
  • боль в животе;
  • рвота;
  • слабость;
  • нарушение сна;
  • нервозность;
  • потеря аппетита;
  • анафилактический шок.

В запущенных случаях детский эхинококкоз может приводить к таким осложнениям:

  • асцит;
  • цирроз печени;
  • отеки конечностей;
  • паралич;
  • портальная гипертензия;
  • слепота;
  • менингит;
  • плеврит;
  • перитонит.

Лечение

Чтобы диагностировать эхинококки в детском организме, необходимо учитывать эпидемиологический анамнез и данные серологических реакций. Такие серологические исследования, как ИФА, РНГ и РСКА, часто дают отрицательные результаты при не вскрывшихся кистах. Однако после медикаментозного лечения антипаразитарными препаратами стенки кист становятся проницаемыми, поэтому серологические исследования могут дать положительный результат.

Обязательно проводится ультразвуковое исследование пораженного органа. При поражении мозга показано МРТ или КТ. Такие диагностические исследования позволяют выявить место локализации кист, их строение и количество.

Важно: отрицательные серологические результаты являются основанием для проведения биопсии. Метод Кацони считается устаревшим, поэтому его не используют для диагностики недуга.

При постановке диагноза важно дифференцировать эхинококкоз с такими заболеваниями:

  • врожденные кисты;
  • кистозные процессы при злокачественных и доброкачественных новообразованиях;
  • поликистозные заболевания;
  • абсцесс печени пиогенный;
  • карциноид;
  • абсцесс печени амебный.
Читайте также:  Мелоксикам авексима отзывы

То, как необходимо лечить эхинококковое заболевание у детей, регулируется рекомендациями ВОЗ. Основной целью лечения является удаление паразита из организма (часто оперативным путем) и последующее противопаразитарное лечение. Иногда в лечебных целях используется метод PAIR, сутью которого является пункция кисты, ее аспирация, последующая инъекция и реаспирация.

Медикаментозные методы для детей

Ввиду недостаточности опыта медикаментозного лечения недуга у детей до шести лет, его нечасто используют. Обычно в этих целях назначают Альбендазол в дозировке 10-15 мг/кг. Терапию продолжают на протяжении нескольких месяцев с интервалами между месячными курсами в пару недель. Также для терапии иногда используется Мебендазол в количестве 40-50 мг/кг на протяжении минимум трех месяцев, максимум полугода.

Исключительно медикаментозное лечение может быть эффективным только на начальной стадии заболевания, когда кисты небольшого размера и местом их локализации являются нефункционально значимые части органа. Во всех остальных случаях эффективное лечение недуга возможно только после оперативного удаления кист. Это делают двумя способами:

  1. Традиционная операция с удалением кисты без повреждения капсулы. Этот метод больше подходит при единичных кистах, локализующихся в доступном с операционной точки зрения месте;
  2. PAIR – это малоинвазивная методика. В этом случае под контролем сонографии делается пункция кисты, ее содержимое извлекается, а в полость вводится смесь из этилового спирта и поваренной соли. Такая операция показана, если размер кист не превышает 5 см, а само образование имеет равномерную двухслойную капсулу. Противопоказанием для этой процедуры являются кисты легких, поверхностно локализованные образования или кисты, которые находятся в недоступном месте. Также пункция не проводится у детей до трех лет.

Внимание! При своевременно и правильно проведенном лечении прогноз благоприятный. Количество летальных случаев составляет только 2-4 процента. При отсутствии лечения и неадекватной терапии смертность доходит до 90 % на протяжении 10-15 лет с момента заражения.

Народная медицина

С помощью рецептов народной медицины можно попробовать избавиться от недуга на ранней стадии, однако главная проблема заключается в том, что на этом этапе болезнь не удается диагностировать из-за отсутствия симптомов.

Для лечения детей можно использовать один из следующих способов:

  1. На личиночной стадии в борьбе с недугом может помочь полынь, чеснок, хрен, корица, редька и семена горчицы.
  2. Полезно раз в день съедать по одной горошине черного перца.
  3. Можно приготовить лечебный порошок из следующих трав: пижма, гвоздика, полынь. Все высушенные травы берут в равном количестве, измельчают и перемешивают. Трижды в день принимают по чайной ложке порошка до еды. Продолжительность лечения – десять дней. Такое курсовое лечение продолжают каждые 3 месяца.
  4. Некоторым больным помогло лекарство на основе имбиря. Для его приготовления сухой имбирь измельчают до порошкообразного состояния. 10 грамм порошка смешивают с 50 г молока или воды. Это лекарство принимают через день.
  5. Сухая корка лимона также может помочь в борьбе с этим недугом. Высушенную корочку измельчают в порошок. Чайную ложку порошка разводят в горячей воде (0,5 л). Лекарство пьют по 125 мл утром натощак.
  6. В литр воды добавляют один измельченный лимон, толченый чеснок (2 головки) и 30 г меда. Все это хорошо перемешивают и употребляют в количестве 30 г натощак.

Профилактика заболевания

Основные профилактические мероприятия в борьбе с этим недугом направлены на уничтожение бродячих собак, контроль и регистрацию служебных животных. Это позволит устранить источник инвазии. Обязательно проводится профилактическая дегельминтизация служебных животных. Эти же меры желательно использовать в отношении личных собак.

Чтобы предупредить заражение псов, необходимо соблюдать нормы убоя с/х животных, а также обеспечить уничтожение их органов, которые были поражены. Помимо этого, необходимо преградить доступ бродячим собакам на территорию боен, мясокомбинатов и скотомогильников.

Целью медицинских профилактических мероприятий является выявление инвазированных людей, посредством обследования всех тех лиц, кто часто контактирует с собаками, занимается обработкой пушнины и изготовлением изделий из меха, а также пастухов и охотников. Важно проводить обследование при наличии клинических показаний. При обнаружении больных людей проводится дегельминтизация и диспансерное наблюдение.

Важно! Большое значение в сфере профилактики имеет санитарное просвещение населения.

Что касается личной профилактики недуга, то она заключается в ограничении контакта с бродячими и домашними собаками. Детям стоит запрещать играть с уличными животными. После контакта с псами нужно хорошо мыть руки. То же самое делают после работы на огороде, в саду, во дворе и после сбора грибов. Нельзя употреблять в пищу немытые плоды и зелень, а также пить воду из природных водоемов без ее кипячения.

Дети дошкольного возраста не понимают всю важность соблюдения личной гигиены, поэтому чаще, чем подростки или взрослые страдают глистными инвазиями. Эхинококкоз у детей встречается в 14,5% случаев заболеваемости данным недугом. Симптомы гельминтоза на ранних стадиях имеют слабовыраженный характер. При осложненном течении эхинококкоза клиническая картина зависит от местонахождения кистозных образований. Лечение включает единственный эффективный метод – оперативное вмешательство, а также прием препаратов.

Причины и способы заражения

Возбудителем заболевания являются ленточные черви эхинококки. Они достигают длины 2,5-5,5 мм и ширины 0,8 мм. Тело гельминта состоит из головки, шейки и члеников. Зрелый членик содержит матку, в которой может быть до 600 яиц.

Читайте также:  Что означает уплотнение печени

Взрослые особи эхинококков живут только в организме животных. Яйца паразитов (онкосферы) попадают вместе с каловыми массами в окружающую среду, где могут сохранять свою жизнедеятельность до 1 года.

Главной причиной возникновения эхинококка у детей является несоблюдение личной гигиены. Малыши облизывают руки после игры в песочнице, контактов с животными, пребывания на свежем воздухе в саду или огороде.

Ребенок заражается гельминтами при поедании грязных овощей и фруктов, плохо прожаренных или проваренных мясных блюд. Употребление некипяченой воды также повышает шансы попадания онкосфер в кишечник.

Передается ли от матери новорожденному?

Среди пациентов остается актуальным вопрос, передается ли эхинококк от матери к ребенку. Несмотря на то что в лечебной практике тяжело встретить случаи заражения новорожденного эхинококкозом, в теории все же это возможно.

Поскольку личинки мигрируют по кровотоку в различные органы человека, вполне вероятно, что они могут достичь плаценты. Не исключено такое осложнение, как разрыв эхинококковой кисты во время родовой деятельности.

Симптоматика

Глистная инвазия очень коварна, поскольку на первых порах практически никак себя не проявляет. В зависимости от индивидуальных особенностей организма ребенка латентная форма заболевания длится от нескольких месяцев до 2 лет.

Сначала яйца гельминтов оказываются в кишечнике человека. Достигая личиночной стадии, они начинают просачиваться сквозь стенки кишечника и распространяться по кровотоку в печень, почки, легкие, головной мозг и т. д.

Когда личинки оседают в определенном органе, и образуется кистозное образование, симптомы эхинококкоза у детей приобретают более выраженный характер. Общими клиническими признаками данной патологии являются:

  • небольшое повышение температуры;
  • снижение активности, слабость и вялость;
  • отсутствие аппетита;
  • периодические головные боли;
  • уменьшение массы тела;
  • высыпания на кожном покрове;
  • приступы тошноты и рвоты после приема еды;
  • диспепсические расстройства и метеоризм.

При локализации паразитов в печени малыш может жаловаться на тяжесть в проекции этого органа. Врач при этом визуально замечает увеличение ее размеров. Более подробно, как выявить эхинококк у человека в печени, читайте в нашем материале. На развитие кисты в легких указывает некое выпирание грудины и деформация межреберных промежутков.

В более запущенных случаях, когда возникает разрыв цист и выброс их содержимого в организм ребенка, развивается перитонит (воспаление брюшины). Патологическое состояние сопровождается следующими симптомами:

  • бессонница и нервозность;
  • слабость и высокая температура;
  • сильные абдоминальные боли;
  • потеря аппетита.

При появлении таких признаков необходимо срочно обращаться за медицинской помощью, чтобы предупредить тяжелые последствия.

Усугубление эхинококкоза

Если развивается эхинококкоз печени у детей, его самым опасным осложнением является желтуха механического или обтурационного характера. В таких ситуациях появляется характерная симптоматика:

  • потемнение мочи;
  • светлые каловые массы;
  • зуд кожных покровов;
  • кожа и склеры желтеют.

При разрыве эхинококковой кисты малыш чувствует резкие боли в животе. У него развивается аллергия, которая может повлечь анафилактический шок.

Если происходит прорыв кистозного образования в бронхи, то возникают такие симптомы:

  • аллергическая реакция;
  • резкий сухой кашель;
  • удушье и цианоз.

Самым опасным считается прорыв кисты в полость плевры и перикарда. Это приводит к анафилактическому шоку и даже летальному исходу.

К прочим не менее опасным последствиям развития эхинококкоза относятся: менингит, крапивница, асцит, слепота, паралич, отечность ног, цирроз печени и портальная гипертензия.

Проведение анализов

Доктор ставит достоверный диагноз, основываясь на жалобах маленьких пациентов, сборе анамнеза, результатах лабораторных и инструментальных анализов.

В любом случае производится забор крови на эхинококкоз детям, позволяющий определить уровень эозинофилов, лейкоцитов, билирубина, АСТ, АЛТ и ГГТП.

Назначаются также серологические исследования, обладающие наиболее высокой точностью (до 98%). К ним относят ИФА, РНИФ и РНГА. При подозрении на данное заболевание кровь на эхинококк может содержать антитела к паразитам.

Самыми распространенными инструментальными способами диагностики являются КТ, УЗИ брюшины и Rо-графия легких. При прорыве кистозного образования проводятся гельминтологические исследования (анализ урины, дуоденального содержимого и мокроты).

Лечение эхинококкоза у детей

Лечение эхинококкоза у детей бывает хирургическим и консервативным.

В большинстве случаев проводится оперативное вмешательство – единственный эффективный метод избавления от эхинококковых кист. В детской хирургии проводят два способа удаления кистозного образования:

  • полное удаление кисты с оболочкой;
  • вскрытие кисты и устранение ее содержимого.

Вскрытие кистозного образования должно проводиться с особой внимательностью. Ошибка хирурга может привести к вытеканию жидкости вместе с гельминтами в другие органы и повторному заражению.

Консервативная терапия назначается при положительной серологической реакции без отсутствия кист. Также прием медикаментов необходим, когда у пациента есть противопоказания или риск обсеменения в процессе вмешательства и после.

Действенными антигельминтными средствами являются Альбендазол, Мебендазол и Немозол. Доза препарата зависит от веса ребенка и его индивидуальных особенностей.

При возникновении местных симптомов важно знать, как лечить эхинококкоз. Для этого врач назначает гепатопротекторы, антигистамины, противокашлевые средства и витаминно-минеральные комплексы.

Ежедневная профилактика

Чтобы ребенок не заболел эхинококкозом, его с детства нужно приучать к правилам:

  • мыть руки после игры во дворе, с питомцами и после посещения туалета;
  • не употреблять сырую воду с колодцев, ручьев и прочих водоемов;
  • не облизывать грязные пальцы, руки и игрушки;
  • не трогать бездомных животных на улице;
  • не есть грязные овощи и фрукты.

Общими рекомендациями для родителей, которые хотят предупредить заражение эхинококками и прочими гельминтами, являются:

  • периодическая дегельминтизация домашних любимцев;
  • тщательная термообработка мясных блюд;
  • мытье свежих фруктов и овощей кипятком.
Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Печень
0 комментариев
No Image Печень
0 комментариев
No Image Печень
0 комментариев
Adblock detector