No Image

Учёт д в поликлинике что это

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
16 ноября 2019

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 декабря 2012 г. N 1344н

Порядок проведения диспансерного наблюдения

ГАРАНТ:

См. Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденный приказом Минздрава России от 29 марта 2019 г. N 173н

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше).

Настоящий Порядок не применяется в случаях, если нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансерного наблюдения при отдельных заболеваниях (состояниях).

2. Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц*.

3. Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение за гражданами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее – хронические неинфекционные заболевания), а также имеющими основные факторы риска развития таких заболеваний (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение), входит в часть комплекса мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.

4. Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (далее – медицинская организация):

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)) (далее – врач-терапевт);

2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);

3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;

4) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971) (далее – фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта).

5. Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724), иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями**, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).

При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником, указанным в подпунктах 1 и 5 пункта 4 настоящего Порядка, учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения гражданина в стационарных условиях.

6. Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении к настоящему Порядку.

В случае если гражданин определен в группу диспансерного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания гражданина и такой врач-специалист в медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, отсутствует, врач-терапевт направляет гражданина для проведения диспансерного наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания гражданина.

7. Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение за гражданами, отнесенными по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) к III группе состояния здоровья, а также за гражданами, отнесенными ко II группе состояния здоровья, и имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

8. Медицинский работник, указанный в пункте 4 настоящего Порядка, при проведении диспансерного наблюдения:

1) ведет учет граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) информирует гражданина о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

3) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

4) в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.

Читайте также:  Камни в печени лечение

9. Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, включает:

1) оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;

2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

4) проведение краткого профилактического консультирования;

5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента);

6) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.

Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья также осуществляет коррекцию факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (курение табака, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность, нерациональное питание, пагубное потребление алкоголя).

10. Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:

1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);

2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);

3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.

11. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию гражданина, а также в учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188) (далее – контрольная карта диспансерного наблюдения) (за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за больными отдельными заболеваниями).

12. Врач-терапевт, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта осуществляет учет и анализ результатов проведения диспансерного наблюдения обслуживаемого населения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах диспансерного наблюдения.

13. Заместитель руководителя (иное уполномоченное должностное лицо) медицинской организации организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

14. Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются:

1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;

3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением.

* Часть 5 статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

** Часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

>
Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом
Содержание
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного.

© ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания "Гарант" и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Содержание статьи

  • Что такое диспансерный учет
  • Как снять диагноз расстройство личности
  • Как отказаться от диспансеризации

Зачем нужен диспансерный учет

Диспансерный учет необходим для улучшения наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, за факторами риска этих болезней, а также за людьми, перенесшими острые заболевания. Он позволяет оптимизировать проведение динамического наблюдения за больными с целью контроля эффективности проводимой терапии, для оценки динамики проявления симптомов, в целях проведения профилактики рецидивов болезни, а в некоторых случаях – с целью дообследования и уточнения диагноза. Гражданам, стоящим на диспансерном учете, полагается бесплатное обеспечение лекарственными средствами и некоторые другие льготы.

На диспансерный учет ставят детей, имеющих хронические заболевания, а также часто и длительно болеющих (если ребенок болеет ОРВИ чаще 6 раз в год). Постановка на учет выполняется участковым педиатром. Основным документом, в котором врач отражает динамику диспансерного наблюдения за пациентом, является «Медицинская карта амбулаторного больного» (УФ-025/у). В данном случае на корешках этих документов ставится шифр заболевания, по которому больной находится на диспансерном учете, или буква Д.

Ведение диспансерного учета

При постановке больного на диспансерный учет врач заполняет первичный эпикриз (суждение о состоянии здоровья) на основании данных обследования, в конце года он составляет этапный эпикриз, в котором должны быть отражены следующие моменты:
– исходное состояние пациента;
– назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия;
– динамика заболевания (изменение состояния, снижение/ увеличение числа обострений, изменение количества дней нетрудоспособности);
– итоги оценки состояния здоровья (улучшение, ухудшение, без перемен).

Читайте также:  Прокол при асците последствия

Кратность посещения медучреждения в целях диспансерного наблюдения и для дополнительных обследований определяется лечащим врачом с учетом степени выраженности нарушений и частоты обострений. Доктор регулярно заносит в карту результаты обследования пациента, назначаемое лечение и его корректировку, вносит рекомендации по трудоустройству и другие сведения. Если больной отказывается от диспансерного осмотра или наблюдения, его решение фиксируется в медицинской карте, заверяется подписью больного, а также печатью врача медучреждения. При систематическом невыполнении пациентом в течение календарного года назначений и рекомендаций и если человек не посещал лечащего врача в течение года, его могут снять с диспансерного учета с указанием в медицинских документах причины снятия.

На сегодняшний день существует 2 методики для профилактики заболеваний: диспансеризация (ей подлежит все население) и диспансерное наблюдение, которое распространяется на отдельные категории взрослого населения.

Основное назначение диспансерного осмотра – определение группы здоровья каждого человека, выявление условий возникновения и дальнейшего прогресса заболевания. Задача диспансерного наблюдения состоит в том, чтобы следить за изменением самочувствия лиц с хроническими заболеваниями, организовать для больных регулярный медицинский осмотр, амбулаторное или стационарное лечение.

Правовая основа для постановки на диспансерный учет

Методики профилактической работы медицинских учреждений и регулярный осмотр всех граждан и диспансерное наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями – взаимосвязаны и основаны на двух основополагающих документах:

  • Приказ Минздрава РФ от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (дополнен 9 декабря 2016 г.). В этом документе:
  • формулируется принцип распределения по группам здоровья в итоге диспансерного осмотра. Начиная со II группы организуется наблюдение за здоровьем граждан в профилактических кабинетах;
  • перечисляются показатели, которые свидетельствуют об опасности возникновения сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Высокий суммарный риск ССЗ – основание для организации диспансерного наблюдения.
  • Приказ Минздрава РФ от 21декабря 2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения».
  • Диспансерное наблюдение – это регулярный контроль за изменением состояния взрослого пациента, его осмотр и обследование по плану, амбулаторное лечение. Ему подлежат граждане, стоящие на учете у какого-либо медицинского специалиста из-за состояния своего здоровья. В соответствии с этими показателями на диспансерный учет ставятся лица:

    • С определенными хроническими заболеваниями (неинфекционными и инфекционными);
    • С высоким риском развития заболеваний, приводящих к инвалидности и смерти;
    • Перенесшие тяжелые болезни и нуждающиеся в реабилитации;
    • Страдающие функциональными расстройствами.

    ОМС предусматривает для таких больных бесплатные консультации врача, анализы и обследования, амбулаторное и стационарное лечение. При этом медицинский работник обязан информировать граждан, находящихся на учете, о порядке и периодичности диспансерного наблюдения, а также проводить диспансерный прием на дому, если гражданин не в состоянии сам посетить лечебное учреждение.

    Группы диспансерного наблюдения

    Приказ № 36ан формулирует методику распределения обследуемых лиц и регулирует вопросы, связанные с проведением диспансерного наблюдения работающих, безработных граждан, а также лиц, проходящих очное обучение в образовательных учреждениях. Этот нормативно-правовой акт определяет критерии, в соответствии с которыми граждане распределяются по следующим группам диспансерного наблюдения:

    • I группа – лица без признаков хронических болезней, у которых также незначителен риск ССЗ;
    • II группа – лица без хронических заболеваний, но факторы риска их развития были обнаружены. Кроме того, у них имеется высокий суммарный риск ССЗ;
    • III группа – лица с хроническими заболеваниями, которым необходима постановка на диспансерный учет под наблюдение врача-специалиста;
    • Группа III А – больные, страдающие:
    • сердечно-сосудистыми патологиями: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, тахикардия, сердечная недостаточность, гипертония;
    • болезнями органов дыхания: ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма;
    • болезнями ЖКТ: язвы, гастриты, полипы;
    • болезнями почек;
    • сахарным диабетом;
    • нарушениями мозговой деятельности.
  • Группа III Б – лица с очень высоким риском SCORE >10%, с атеросклерозом различной локализации, требующие постоянного наблюдения врача-терапевта.
  • Группы диспансерного наблюдения взрослого населения по ОМС определяются не только в ходе диспансерного осмотра. Под медицинским контролем находятся больные с хроническими инфекционными заболеваниями; лица, перенесшие тяжелые травмы или страдающие алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией. Полный список 38 заболеваний, для которых положено диспансерное наблюдение по обязательному медицинскому страхованию, содержится в приказе № 1344 н. в котором также выделены две методики для отнесения граждан к одной из перечисленных групп здоровья.

    Методика определения риска будущих заболеваний у взрослых

    В соответствии с результатами анализов и обследований, врач-терапевт может сделать выводы о том, относится данный гражданин к группе риска или нет. К основным признакам отнесения наблюдаемого к данной группе относятся следующие признаки:

    • Повышенное АД – 140/90 мм рт. ст.;
    • Увеличение сахара в крови до 6,1 ммоль/л;
    • Повышенное содержание холестерина – > 5 ммоль/л;
    • Начальное ожирение (ИМТ 28-30 и больше);
    • Курение больше одной единицы табачных изделий в день;
    • Злоупотребление алкоголем;
    • Физически не активный образ жизни.

    Концепция факторов риска сформировалась на основе эпидемиологических исследований о взаимосвязи между определенными факторами внешней и внутренней среды и развитием определенных заболеваний у граждан. В зависимости от степени риска врач должен составить индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики возможных заболеваний или патологий.

    Читайте также:  Цистит у мужчин от чего бывает

    Методика определения риска ССЗ – расчет по калькулятору (или таблицам) SCORE

    Риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет зависит от возраста, пола, курения, систолического давления и уровня холестерина в крови. Показатель высокого риска – > 5%. Факторы риска по хроническому заболеванию в сочетании с высоким риском ССЗ являются достаточным основанием для диспансерного наблюдения в центре профилактики терапевтом.

    Результаты диспансеризации взрослого населения РФ внушают тревогу. В 2013 г. полностью здоровыми были признаны 32,8% обследованных по плану. Во II группу вошли 23,1% с высоким и очень высоким риском ССЗ. В в III группу – хронически больных – вошли 43,7% прошедших диспансеризацию. Таким образом, до 2/3 всех лиц, подвергшихся медицинскому осмотру, не были признаны здоровыми и требовали диспансерного наблюдения врачей.

    Благодаря динамичным проведениям диспансеризаций и осуществлению диспансерного наблюдения специалисты смогли выделить в определённый перечень заболеваний, которые имеют высокие риски обострений, рецидивов, инвалидизации и смертности. В соответствии с этим перечнем реализуются задачи по снижению и предупреждению перечисленных негативных последствий. О том, какие заболевания подлежат диспансерному наблюдению, можно узнать из соответствующей статьи по ссылке.

    Ход диспансерного динамического наблюдения

    Выявление групп риска среди населения происходит при профилактических осмотрах, при обращении граждан в связи с болезнью в лечебно-профилактические учреждения, при активных вызовах медицинских работников на дом. В результате таких действий формируются группы граждан, для которых диспансерное наблюдение является обязательным. Постановка на диспансерное наблюдение преследует цели:

    • Для больных с III группой: избежать обострения и осложнения болезни, сократить время стационарного лечения за счет амбулаторного, улучшить показатели АД, содержания холестерина и глюкозы в крови;
    • Для лиц со II группой здоровья: избавиться от факторов риска хронической болезни, не допустить развития патологии;
    • Для больных, перенесших тяжелую болезнь или травму: восстановить защитные силы организма, предотвратить осложнения;
    • Для пациентов, страдающих алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией: использовать медицинские средства для достижения стойкой ремиссии.

    Приказом № 1344н, который регламентирует порядок ведения диспансерного наблюдения, возложены обязанности по динамическому наблюдению и медицинскому контролю за взрослыми пациентами, поставленными на диспансерный учет, на участковых врачей-терапевтов медицинских учреждений по месту жительства, врачей-специалистов по профилю больного в специализированных лечебных учреждениях с высокотехнологичным медицинским обслуживанием, врачей-фельдшеров профилактических кабинетов и медицинских центров, а также на медсестер-фельдшеров, выполняющих врачебные функции.

    Для работы со взрослым контингентом больных, состоящих на «Д»-учете, участковому врачу выделяется профилактический день, когда он составляет план и методику ведения каждого больного, расписание обследований, назначает дни осмотра, направляет на консультации в специализированные медицинские учреждения, на амбулаторное и стационарное лечение. Все факты заносятся врачом в карточку больного и специальную «контрольную карту диспансерного наблюдения» № 030/у-04. При этом методики ведения больных включают:

    1. Анамнез и осмотр больного.
    2. План лабораторных и инструментальных обследований.
    3. Лечение и профилактические процедуры.
    4. Проверку диагноза и прогноз болезни или рисков ее развития.
    5. Корректировку плана диспансерного наблюдения в конце каждого года.

    Таким образом, ход динамического диспансерного наблюдение регулируется законодательно и обязанности по его проведению и контролю полностью возлагаются на специалистов лечебно-профилактических учреждений. которые должны вести учет больных, а также граждан с высокими рисками рецидивов и осложнений имеющихся заболеваний.

    Сроки диспансерного наблюдения

    Сроки диспансерного наблюдения зависят от характера патологии, степени ее развития, методики ведения медицинского наблюдения. Количество посещений врача в год и длительность диспансерного учета зафиксированы в приказе № 1344н. Согласно данному нормативу пожизненного наблюдения требуют больные, имеющие следующие заболевания:

    • Сердечно-сосудистые патологии – амбулаторное лечение и обследование 2-4 раза в год;
    • Бронхиальная астма – амбулаторное лечение и обследование 2 раза;
    • Большинство болезней ЖКТ – осмотр 1 раз;
    • Патологии почек – обследование 1 раз;
    • Остеопороз – консультации врачей 1 раз;
    • Последствия инсульта – амбулаторное лечение и обследование 1-2 раза в полгода;
    • Сахарный диабет – амбулаторное лечение и обследование 1 раз в 3 месяца.

    Срок динамического наблюдения с болезнями бронхов и легких устанавливает врач-пульмонолог. Пациента с гастритами и язвенной болезнью наблюдаются 3-5 лет и посещают врача 1 раз в год. Сроки наблюдения больных хроническими инфекциями имеют следующие значения:

    • ВИЧ-инфекции, носители тифозных бактерий – пожизненно;
    • Рожа, столбняк, орнитоз, малярия, гепатит В, бруцеллез – 2 года;
    • Холера – 1 год;
    • Остальные инфекционные болезни – 3-6 месяцев.

    Согласно приказу МЗ № 1034н от 30 декабря 2015 г. лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, проходят диспансерное наблюдение только в медицинских учреждениях с лицензией на услуги по «психиатрии-наркологии». Для них установлен единый срок наблюдения – 3 года. Снятие больного с учета происходит по решению комиссии в случае достижения ремиссии длительностью в 1 год.

    Заключение

    Таким образом, особенности, порядок, ход и сроки диспансерного наблюдения закреплены приказами Минздрава РФ, которые также определяют цели данного мероприятия и предполагаемые итоги. Ответственными лицами являются работники лечебно-профилактических учреждений, которые обязаны осуществлять контроль за здоровьем граждан и вести учет лиц, подверженных риску осложнений и рецидивов имеющихся у них заболеваний.

    Комментировать
    1 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    No Image Печень
    0 комментариев
    No Image Печень
    0 комментариев
    No Image Печень
    0 комментариев
    Adblock detector